Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и невралгии

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

6 Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Использованные источники: zabserdce.ru

II. Дифференциальная диагностика и лечение поражений миокарда, эндокарда

Составитель: доцент, к.м.н. Р.М. Валеева

Занятие №15

Тема: Дифференциальная диагностика и лечение миокардитов, миокардиодистрофий, экссудативного перикардита.

Цель занятия.Овладеть методикой клинического и лабораторно-инструментального обследования больных, страдающих данной патологией с выделением информативных инструментальных методов исследования, а также навыками построения предварительного диагноза, составления плана обследования больного, формулировки клинического диагноза, определения лечебной тактики у конкретного больного.

Вопросы для повторения.

1. Современная классификация миокардитов и миокардиодистрофий.

2. Современная классификация перикардитов.

3. Определения поражений миокарда.

4. Диагностические критерии миокардитов.

5. Информативность и интерпретация методов исследования функции миокарда.

6. Неотложные состояния при миокардитах и экссудативном перикардите.

7. Расшифровка ЭКГ.

Основные элементысодержание занятия:

Миокардит – воспалительное заболевание сердечной мышцы, вызванное инфекционными, токсическими и аллергическими факторами.

Миокардит может быть самостоятельным заболеванием или возникать в рамках других заболеваний(СКВ, инфекционного эндокардита и др.). Миокардиту иногда

Клиническая классификация миокардитов.

А. 1. Острый миокардит (острое начало, выявляется предшествующая инфекция верхних дыхательных путей или ЖКТ).Выраженность клинических проявлений и лабораторных показателей.

2. Подострый миокардит( постепенное затяжное течение).

3. Хронический миокардит (длительное течение с чередованием обострений и ремиссий).

Б. Течение миокардитов

2. средней тяжести

4. очень тяжелое ( миокардит Абрамова-Фидлера).

1. инфекционные факторы.

2. вирусные(50% миокардитов)- вирус Коксаки А, Коксаки В, вирусы гриппа А и В, ЕСНО-вирусы, вирусы эпидемического паротита, кори, краснухи, вирус varicellt zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ (миокардиты у 10% больных СПИДом).

4.грибы, простейшие, паразиты.

5. неинфекционные факторы.

6. ревматоидный артрит ,СКВ, системные васкулиты

7. эндокринные нарушения

8. аллергические реакции (лекарственные, укусы насекомых).

9. токсические воздействия: алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, дексорубидин, стрептомицин и др.

10. другие причины: болезнь Кавасаки, гигантоклеточный МК, лучевая терапия, ревматизм.

Клинические признаки и симптомы.

  1. слабость, утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки.
  2. усиленное или учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца.
  3. боли, дискомфорт в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительные, непроходящие от приема нитратов.
  4. признаки недостаточности кровообращения в малом или большом круге кровообращения
  5. одышка при физической нагрузке и покое
  6. приступы сердечной астмы,ортопноэ
  7. пароксизмы ночной одышки
  8. сухой кашель
  9. акроцианоз
  10. периферические отеки, гидроторакс, асцит
  11. чувство тяжести в правом подреберье
  12. никтурия и уменьшение объема мочи

В зависимости от этиологии могут быть другие проявления миокардита.

ИБС. Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда.

Пороки сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Дилятационная кардиомиопатия. Экссудативный перикардит. Вегетососудистая дистония. Синдром ПМК.

Анамнез. Рекомендуемые клинические и лабораторные исследования.

-инфекции верхних дыхательных путей, лихорадка неясного генеза, заболевания ЖКТ.

1.Клинические признаки : признаки поражения миокарда ( приглушенный 1 тон, протодиастолический ритм галопа, систолический шум за счет дилатации левого желудочка, расширение границ сердечной тупости при перкуссии ), нарушения ритма сердца, признаки недостаточности кровообращения, шум трения перикарда при перикардите.

2.Лабораторные исследования, биохимический и иммунологический анализы крови; бактериологическое и вирусологическое исследование крови.

3.Инструментальные методы-ЭКГ и суточное мониторирование по Холтеру(неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса ,синусовая тахикардия, электросистолия. При нормальной картине ЭКГ и ХМ диагноз миокардита сомнителен), ЭХОКГ( чаще всего изменения отсутствуют, при тяжелом миокардите снижение сократимости), рентгенография органов грудной клетки( при тяжелом миокардите расширение тени сердца), катетеризация левых отделов сердца, эндомиокардиальная биопсия (проводится редко).

Общие принципы лечения.

Постельный режим . НПВС, ингибиторы ЦОГ в сочетании с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, антикоагулянты прямого действия( гепарины при отсутствии перикардита).

Лечение нарушения ритма и проводимости. Лечение и длительная профилактика Тромбоэмболии при фибрилляции предсердий.

Болезни перикарда.

Перикардит — фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда.

А. В соответствии с клинической классификацией перикардиты делятся на

1.острый ( продолжительность менее шести недель) : сухой или фибринозный, экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический).

3.Хронический : экссудативный, слипчивый (неконстриктивный), констриктивный.

Б.по этиологии:

1.инфекционные: вирусные, пиогенные бактериальные, туберкулез ( с обсеменением миокарда с исходом в констриктивный, экссудативный гиперергический туберкулезный перикардит,грибковые, другие(сифилис, паразитарные инвазии).

2. неинфекционные : инфаркт миокарда (в остром периоде), уремия, опухоли( первичные- доброкачественные и злокачественные; метастазы опухолей в перикард( чаще всего при опухолях легкого, молочной железы, лимфоме, меланоме, лимфогранулематозе),эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ (гипотиреоз, диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, подагра, гиперхолестеринемия), холестериновый перикардит, хилоперикардит( при ранениях, новообразованиях), травма( проникающая и непроникающая),гемоперикард при разрыве сердца(инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты), лучевая терапия на органы средостения, реакции гиперчувствительности или аутоиммунные заболевания, ревматизм, системные заболевания соединительной ткани ( СКВ, РА, ССД, гранулематоз Вегенера), лекарственная аллергия( на новокаинамид, гидралазин, фенитоин, изониазид, доксирубицин), повреждения сердца: — после инфаркта миокарда( синдром Дресслера)

Клинические признаки и симптомы болезней перикарда

1. Боль в грудной клетке в области верхушки, за нижней частью грудины, усиливается при глубоком дыхании, кашле, глотании, не купируется нитроглицерином.

2. шум трения перикарда (патогномоничный симптом)

3. симптомы воспалительного заболевания (лихорадка, слабость, утомляемость)

4.изменения ЭКГ при вовлечении миокарда, нарушения ритма

1. одышка( уменьшается в положении сидя с наклоном вперед)

3. набухание яремных вен

4. смещение верхушечного толчка

5. расширение относительной и абсолютной тупости сердца

6. при перкуссии притупление под углом левой лопатки ( симптом Эвкрта)

7. после сухого перикардита уменьшение болей в грудной клетке и шума трения перикарда

8. симптомы воспаления (лихорадка, слабость, утомляемость)

9. нарушения сердечного ритма и проводимости

1. тампонада сердца — лечение перикардиоцентез. Синдром низкого сердечного выброса. Застой в большом круге кровообращения.

2. констриктивный перикардит — перикардэктомия. Синдром низкого сердечного выброса.

3. хроническая правожелудочковая гиподиастолия.

1. клинические (см. выше)

2. ЭКГ: при отсутствии значительного выпота четырехфазная картина изменений ЭКГ: 1-ая фаза- диффузный подъем сегмента ST , ST вогнутый в стандартных и в V2-V6, реципрокное снижение ST не характерно( возможно в AVR и V1), снижение сегмента PR в нижнебоковых отведениях ( II, III, AVF, V5-V6).

2-ая фаза- возврат сегмента ST и PR к изолинии.

3-ая фаза- появление отрицательных зубцов Т в большинстве отведений.

4-ая – возвращение ЭКГ к исходной до заболевания или сохранение отрицательных зубцов Т, отражающих хроническое воспаление, возможны нарушения ритма, чаще суправентрикулярные экстрасистолы.

У больных со значительным перикардиальным выпотом иногда отмечается снижение амплитуды комплекса QRS. Низкий вольтаж в сочетании с тахикардией позволяет сделать предположение о тампонаде сердца, дополнительный признак- феномен электрической альтернации(изменение вольтажа зубца R, связанное с фазами дыхания).

3. ЭХОКГ(основной метод диагностики экссудативного, но не сухого перикардита). Диагностическое значение имеет диастолическое расхождение перикарда более чем на 3 мм.

4. КТГ и МРТ (при осумкованных перикардиальных выпотах).

5. Рентгенография грудной клетки.

6. Лабораторные методы исследования.

острый инфаркт миокарда, плеврит, кардиомегалии.

Общие принципы лечения.

Госпитализация, постельный режим.

НПВС, ингибиторы ЦОГ-2, опиоидные анальгетики, мочегонные препараты. Глюкокортикоидная терапия. Этиотропное лечение. При осложнениях — хирургическое вмешательство.

Занятие №16

Тема: «Кардиомиопатии, опухоли сердца. Инфекционный эндокардит, дифференциальная диагностика, лечение».

Цель занятия. Овладеть методами клинического и инструментального обследования больных с патологией сердечной мышцы; сформулировать диагноз, назначить лечение; назначить и оценить дополнительные методы исследования для ранней диагностики подострого инфекционного эндокардита; поставить диагноз при его длительном и осложненном течении; провести дифференциальную диагностику; назначить антибактериальную терапию.

Вопросы для повторения.

1. Клиническая и этиологическая классификация кардиомиопатий и инфекционного эндокардита.

  1. Клинические признаки и симптомы КМП и ИЭ.
  2. Рекомендуемые клинические и инструментальные исследования КМП и ИЭ.
  3. Дифференциальный диагноз КМП и ИЭ
  4. Общие принципы лечения КМП и ИЭ.
  5. Методы профилактики ИЭ.
  6. Расшифровка ЭКГ.

Использованные источники: lektsii.org

Дифференциальная диагностика межреберной невралгии

Боль в груди: межреберная невралгия или инфаркт?

Безусловно, в грудной полости находится огромное количество источников боли: это и корни бронхов, легкие, средостение, крупные сосуды, поджелудочная железа, пищевод. Боль может быть вызвана костно-мышечными образованиями и даже поверхностью кожи как, например, при постгерпетической невралгии.

Но есть такие причины, которые нужно исключить прежде всех других. Это инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), так как именно они могут вызвать быстрое ухудшение состояния пациента вплоть до клинической смерти и летального исхода в первые часы заболевания.

Именно симптомы межреберной невралгии слева могут симулировать синдром острой коронарной недостаточности. Врач должен знать основные различия между инфарктом и невралгией. Все не так просто, ведь и локализация и интенсивность боли не могут служить достоверной основой для диагностики: во время приступа невралгии может болеть в груди очень сильно. Нужно искать дополнительные признаки.

Основные признаки острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда

  • Инфаркт, как правило, развивается через некоторое время после физической нагрузки или эмоционального напряжения, сильного переживания, стресса. Человек уже прилег, а у него все сильнее болит в груди, причем боль не всегда левосторонняя. При невралгии никогда стресс и волнение не является фактором, который упоминает пациент, а боль резко усиливается во время движения, поворотов, и даже может быть связана с дыханием и кашлем, а также при смехе и чихании: при глубоком вдохе боль усиливается. Это связано с растяжением межреберных промежутков и раздражением межреберных нервов. При инфаркте болит постоянно вне зависимости от сотрясения грудной клетки.
  • Инфаркт миокарда сопровождается определенным комплексом симптомов, которые называются острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Это бледность, цианоз (синюшность) губ и кончиков пальцев, липкий холодный пот, беспокойство, отчетливый страх смерти, падение артериального давления, одышка в покое. При невралгии таких симптомов никогда не бывает, хотя боль может быть очень сильной, до крика. Но при невралгии пациенты могут кричать от боли, и тут же, несмотря на боль, смеяться над собой, хотя от смеха боли вновь усиливаются. Пациентам с инфарктом не до смеха.

Особым случаем является появление симптомов развития инфаркта миокарда на фоне межреберной невралгии. Например, симптомы межреберной невралгии справа осложняются развитием левосторонних болей в груди, связанных со стрессом. Поэтому единственным надежным методом диагностики является экстренная запись ЭКГ и, при необходимости, срочное лечение – тромболитическая терапия в условиях специализированного стационара в течение ближайших 2-6 часов.

Симптомы, характерные для межреберной невралгии

  • Так как межреберные нервы являются сегментарными и не покидают своего межреберного промежутка, то болезненность ярко выражена в каком-либо одном межреберье, чаще с одной стороны, и имеет опоясывающий характер;
  • Как говорилось выше, все симптомы сотрясения усиливают боль, причем резко, она становится стреляющей, резчайшей. Это глубокий вдох, смех, плач, кашель, чихание, поворот, натуживание. С диагностической целью провоцируют усиление боли поколачивание неврологическим молоточком вблизи выхода соответствующего сегментарного межреберного нерва, а также болезненность при пальпации в соответствующей паравертебральной (околопозвоночной точке).
  • Характер боли – сверлящий, жгучий или стреляющий, характерный для поражения нервов. В случае заболевания внутренних органов, которые иннервируются вегетативными нервными волокнами, боль всегда более тупая, носит, если не разлитой характер, но всегда труднолокализуемый. Это станет ясным на следующем примере: у всех были синяки, растяжения связок или ушибы мягких тканей. Все помнят, что характер мышечно-суставных болей в корне отличается по ощущениям от боли в животе при расстройстве кишечника. Во втором случае «крутит» весь живот. Точно такая же, «внутренняя» боль возникает при остром панкреатите и инфаркте миокарда.
  • В тяжелых случаях у пациента может возникнуть одышка, но только потому, что ему больно дышать. При инфаркте боль не зависит от дыхания.
  • Характерными причинами, которые отмечает пациент, бывают переохлаждение, резкий поворот, и реже подъем тяжести. Если имеются пузырьковые высыпания по ходу межреберного нерва, то это, наряду с упорными жгучими болями являются симптомами герпетической невралгии и именуются herpes zoster. Подобные боли могут довести человека до полного изнурения и называются нейропатическми болями.

Следует сказать, что заниматься самостоятельной диагностикой не следует, а нужно вызвать врача. Самое главное – это убедиться в том, что угрожающей жизни ситуации не существует. А после этого можно приступать к лечению невралгии.

Использованные источники: lecheniespiny.ru

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и невралгии

Зубец Q>= 1 мм в двух и более последовательных отведениях I, II, aVF, V2-V4.

Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

Лабораторные методы исследования при инфаркте миокарда:

общий анализ крови:

лейкоцитоз, пояляющийся через несколько часов после развития ИМ и сохраняющийся в течение 3-7 дней;

сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

уменьшение количества эозинофилов, вплоть до анэозинофилии;

увеличение СОЭ через 1-2 дня после повышения лейкоцитов; максимальный уровень СОЭ наблюдается обычно между 8-м и 12-м днём болезни; в дальнейшем постепенно уменьшается;

содержание ферментов в сыворотке крови:

повышение АсАТ через 8-12 часов, после начала ангинозного приступа, максимальный подъём на 2-е сутки, затем постепенное снижение до нормы к 3-7 дню;

ЛДГ – повышается через 24 –48 часов от начала заболевания, достигает наивысшего уровня к 3-5 дню, постепенно снижаясь до исходного уровня к 8-15 дню.

Биомаркёры некроза миокарда:

миоглобин – наиболее ранний биомаркёр ИМ, появляющийся в периферической крови в среднем через 3,3 часа от начала ИМ;

тропонин (компонент тропонинового комплекса кардиомиоцитов – кардиоспецифических белков ТнТ и ТнI). Повышение ТнТотмечается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем 5 часов), ТнI – соответственно 4-6,5 часов (4,5 часа). Необходимо повторное исследование тропонинов у больных с подозрением на ИМ по прошествии 6-12 часов наблюдения;

определение изофермента МВ креатинфосфокиназы (КК-МВ) – при ИМ повышение его в 2 раза в сравнении с нормой (через 3,5-5,3 часа).

Визуализационные технологии в диагностике инфаркта миокарда

эхокардиография с радионуклеидами.

Дифференциальный диагноз

Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении. Острую левожелудочковую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного артериального давления, нередко расценивают как проявление гипертонического криза; кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за:

перфоративную язву желудка,

при правосторонней локализации болей ставят диагноз пневмонии или плеврита.

Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера:

падением артериального давления.

Для невралгии характерно:

боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов,

выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника,

обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны,

изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Дифференциация инфаркта миокарда от расслаивающей аневризмы аорты, так как многие, симптомы сходны. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно:

отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,

иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз,

отмечается развитие анемии,

появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда при ультразвуковом исследовании

при радиологических («визуализация» очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методах (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда),

исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, ЛДГ1, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.

Дифференциации острой коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии:

тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом,

для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром,

электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Дифференциации острой коронарной недостаточности от острого перикардита.

перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.,

шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную стенку,

боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями,

на ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,

при появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Дифференциальная диагностика со спонтанным пневмотораксом, особенно левосторонним.

боль может быть очень резкой, иногда она даже способствует развитию шока,

нет характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче,

боль усиливается при дыхании, разговоре,

характерна резкая одышка,

при перкуссии — выраженный тимпанический звук на пораженной стороне, дыхание ослаблено или не прослушивается,

в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ,

рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика с опоясывающим лишаем.

обнаруживаются высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва,

отсутствие изменений на ЭКГ.

Дифференциальная диагностика с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперствной кишки.

при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации,

живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут,

выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает,

исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы,

изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита:

для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,

на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,

для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,

при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,

боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,

выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,

наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,

на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,

могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,

повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,

активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,

при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика ИМ при обнаружении подъёма ST включает случаи:

синдрома ранней реполяризации,

приступа спастической стенокардии,

изменений у кокаиновых наркоманов,

При регистрации депрессии ST либо отрицательных Т на исходной ЭКГ равновероятны нестабильная стенокардия и ИМ. Необходимо в этих случаях исследование биомаркёров некроза.

Использованные источники: studfiles.net

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

6 Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Использованные источники: zabserdce.ru

Похожие статьи