Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения и инфаркта миокарда

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

6 Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Использованные источники: zabserdce.ru

Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения и инфаркта миокарда

Патологии органов брюшной полости часто сопровождаются непроизвольными болевыми ощущениями в районе сердечной мышцы:

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки иногда проявляется загрудинной болью. Поэтому доктору следует обратить внимание на анамнез и узнать, нет ли у больного пищеварительного расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Если у пациента болевые ощущения взаимосвязаны с приемами пищи, а также отмечаются пищевые расстройства, то ему после проведения ЭКГ и исключения кардиальной патологии назначается эндоскопический метод обследования ЖКТ и рентген желудка.
  2. Смещение органов брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие может проявляться кардиалгией. Болевые ощущения проявляются во время кашля, после еды, из-за вздутия кишечника. Пациенту становится легче после вывода газов через рот, рвоты, обильного питья. Диагностируется диафрагмальная грыжа рентгеноскопией и фиброгастродуоденоскопией.

Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии

Диф. диагностики стенокардии при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата

При наличии дистрофических нарушений в межпозвоночных дисках боль становится сильнее при определенных положениях тела или при движении, например, если отвести руку назад. Купировать боль можно лишь с помощью НПВС, «Нитроглицерин» ее не блокирует.

Приступ остеохондроза усиливается при пальпации большой грудной мышцы в определенных точках, расположенных в местах крепления мускулатуры к грудине.

При межреберной невралгии боль может локализоваться с левой стороны. Поэтому ее можно легко принять за «грудную жабу». Во время постановления диагноза при пальпации боль усилится в нескольких точках – в центре подмышечной линии, спереди у края грудины, в межреберьях.

Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией

Выявление нестабильной стенокардии

Нестабильная форма «грудной жабы» (стенокардия покоя) часто проявляется болевым синдромом. Инфаркт мелкоочаговый – это основное состояние, от которого следует отталкиваться во время различия нестабильной стенокардии от других патологий.

Диф. диагностика нестабильной стенокардии проводится с помощью электрокардиограммы, где показываются изменения конечной части желудочкового комплекса. Но нормальная ЭКГ не является подтверждением отсутствия патологии. ЭКГ в состоянии покоя помогает определить крупноочаговый инфаркт миокарда.

Холтеровское мониторирование ЭКГ дает возможность узнать об изменениях, которые характерны для стенокардии покоя, особенно эпизоды безболезненного уменьшения кровоснабжения в миокарде.

Эхокардиография во многих случаях даёт недостаточное количество информации для определения болезни Гебердена, поскольку патологические изменения стенок левого желудочка можно обнаружить лишь во время боли.

Если назначается оперативное вмешательство, то врачом рекомендована будет коронарная ангиография. Но только в случае, если у пациента присутствуют признаки тяжёлого течения заболевания. С помощью данного исследования можно узнать о нахождении тромбов и стенозов в коронарных артериях.

Заключение

Таким образом, правильно дифференцировать диагноз стенокардии в домашних условиях и без определенных знаний невозможно. Определить источник боли при заболевании может лишь опытный специалист. Он назначит обследование пациента, а опираясь на полученный результат, поставит правильный диагноз и назначит лечение. Для правильной постановки диагноза пациенту стоит посетить не только кардиолога, но и невропатолога, хирурга, терапевта.

Использованные источники: sosudoff.ru

Дифференциальная диагностика стенокардии

Прежде всего необходимо дифференцировать стенокардию при крупно — и мелкоочаговом инфаркте миокарда, при острой очаговой дистрофии и приступы, не сопровождающиеся очаговыми изменениями миокарда

Наконец, необходимо дифференцировать стенокардию и заболевания, протекающие с болью в грудной клетке: с заболеваниями центральной нервной системы, опорно — двигательного аппарата, средостения, сердечно — сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др.

Болью в грудной клетке, иногда иррадиирующей в левую лопатку и руку, в левое плечо, что особенно настораживает в отношении возможной стенокардии, могут сопровождаться заболевания спинного мозга, менингеальной оболочки и позвоночного столба (остеохондроз, особенно шейного отдела; спондилит, грыжа межпозвоночного диска), добавочное шейное ребро, реберный хондрит III—IV ребер (синдром Титце) и др. Отличается эта боль от стенокардии большей продолжительностью и возникновением сразу с момента начала движения, тогда как для стенокардии характерно появление боли через какой-то промежуток времени от начала движения; боль связана с изменением положения тела (наклон, поворот туловища, запрокидывание головы), не сопровождается страхом, вегетативными реакциями; боль не купируется нитроглицерином, но проходит после приема анальгетиков.

Облегчает диагностику наличие объективных признаков поражения опорно — двигательного аппарата: выявление характерных болевых точек при пальпации, расстройство чувствительности в зонах С5—Th3. При синдроме Титце отмечается припухлость в месте прикрепления реберных хрящей к грудине; при костобрахиальном синдроме (наличие шейного ребра, сдавливающего сосудисто — нервный пучок) выявляются признаки сдавления артерии или вены — ослабление пульса на левой руке, цианоз конечности; для синдрома Наффцигера (передней лестничной мышцы) характерно уплотнение мышцы, прощупываемой в надключичной области, и др.

Боль, сходная со стенокардией по локализации (за грудиной) иррадиации (в спину, в левое плечо), может наблюдаться при заболеваниях пищевода, желудка, особенно кардиального отдела (язва рак, кардиоспазм), диафрагмальных грыжах. Эта боль обычно зависит от приема и характера пищи, нередко сопровождается дисфагией срыгиванием и другими диспепсическими явлениями. Особенно трудно дифференцировать стенокардию и боль, обусловленную диафрагмальной грыжей. Она обычно глубокая, сверлящая, может возникать ночью в горизонтальном положении, после обильной еды, что дает основание предполагать наличие стенокардии покоя; эта боль про ходит в вертикальном положении, облегчается приемом антацидных препаратов. Для постановки окончательного диагноза проводят рентгенологическое исследование.

Трудно дифференцировать стенокардию и заболевания желчного пузыря. Локализация боли в надчревье, иррадиация под правую лопатку не исключают возможность стенокардии. С другой стороны, поражение желчного пузыря нередко сопровождается рефлекторной стенокардией. В этих случаях необходимо уточнить наличие холецистита и выяснить, с чем совпадают приступы боли (физическое напряжение, погрешности в диете и т. д.). При необходимости проводится холецистография.

Очень часто боль в области сердца, подобная стенокардии, наблюдается у больных с нейроциркуляторной дистонией, вегетоневрозами. Боль может сопровождаться чувством тревоги, нарушениями сердечного ритма, колебаниями артериального давления. Однако эти симптомы обычно наблюдаются у молодых людей без объективных признаков поражения сердечно — сосудистой системы; боль чаще продолжительного характера, локализуется в области верхушки сердца, не купируется нитроглицерином (хотя может проходить после приема корвалола, капель Зеленина, валокормида); физическая нагрузка не провоцирует эту боль, а наоборот, может ее устранить. Кроме кардиальгии, у больных отмечается слабость, быстрая утомляемость, бессонница, повышенная раздражительность.

Климактерическая, или дисгормональная, кардиомиопатия протекает с болью в области сердца, которая может иррадиировать в левое плечо и левую лопатку, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии. Это происходит еще и потому, что при дисгормональной кардиомиопатии наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса, близкие к изменениям при коронарной недостаточности, иногда с формированием отрицательного зубца Т. В последнем случае нередко диагностируется даже инфаркт миокарда. В отличие от стенокардии боль при климактерической кардиомиопатии продолжительная, ноющая, колющая, жгучая; она локализуется в области левого соска или в области III—IV ребер слева у грудины и не бывает приступообразной — медленно нарастает и медленно стихает, не зависит от физической нагрузки и не купируется нитроглицерином. Кроме боли, имеются другие признаки климактерического синдрома (приливы, парестезии и т. д.). Применение индераловой (обзидановой) пробы часто устраняет изменения ЭКГ, наблюдаемые при климактерической кардиомиопатии.

Подробное обследование больного с привлечением всех имеющихся в распоряжении врача специальных методов (ЭКГ, рентгенологическое исследование суставов, ребер, позвоночного столба, органов дыхания, пищеварения и т. д.) позволяет чаще всего исключить кардиальгии нестенокардического происхождения. При наличии коронаросклероза большим подспорьем в диагностике коронарной недостаточности являются велоэргометрическая проба и коронарография.

Эта страница была опубликована 02.08.2010 в 05:20

Использованные источники: medicalmed.ru

Инфаркт миокарда. Параклиническая диагностика. Дифференциальный диагноз стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда. Принципы лечения.

ЭКГ. Для ИМ характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последова-

тельных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет > 0,2 мВ (2 мм) у мужчин или >0,15 мВ (1,5) у женщин в отведениях V2— V3 и/или >0,1 мВ (1 мм) в других отведениях (в случаях, когда нет блокады ЛНПГ и ГЛЖ).

У большинства больных локализация ИМ может быть установлена от-носительно точно по данным 12 стандартных отведений ЭКГ:

• V,—V2 — передний отдел межжелудочковой перегородки;

• 1, II, aVL, V , V2 — передняя стенка левого желудочка;

• I, aVL, V5, V6 — боковая стенка;

• I, aVL — высокие отделы боковой стенки. Желательно записать груд-

ные отведения на 2 ребра выше их обычной локализации;

• II, III, aVF — инфаркт задней стенки (нижний инфаркт) левого желудочка;

• V — верхушечная область.

Труден для диагностики заднебазальный ИМ. Чаще всего это реципрокные изменения сегмента ST в I, V—V4. Кроме того, измеряют длительность зубца RbV[ (он высокий и длительностью не менее 0,04 сек.), а также соотношение R/S > 1. Уточнению топической ЭКГ диагностики ИМ способствует использование дополнительных отведений, например V,R и V4R при ИМ правого желудочка, по задней подмышечной и лопаточной линии (V—V ), в IV межреберье и др.

HeQ-инфаркт миокарда. Зубец Q отсутствует, изменения касаются сегмента ST и зубца Т: депрессия сегмента ST и отрицательный глубокий зубец Т. Указанные изменения сохраняются обычно несколько недель.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Общий анализ крови:

• лейкоцитоз до 10—15х109/л, последний является неблагоприятным прогностическим фактором. Появляется через несколько часов от начала болевого приступа, max — 2—4-й день, снижение до нормы в течение недели. Причины: сам некроз миокарда; повышение секреции глюкокортикоидов.

• СОЭ. Увеличивается на 2—3-й день, max — на 2-й неделе, к исходному уровню снижается в течение 3—4 недель. Повышение СОЭ связано с повышением уровня а2-глобулинов и фибриногена. Симптом перекреста («ножниц») — при снижении лейкоцитоза отмеча-ется повышение СОЭ.

Повышение острофазовых белков (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты,фибриноген). Упомянутые показатели лишены какой-либо органоспецифичности.

Ферменты. При некрозе миокарда содержимое погибшей клетки поступает в общий кровоток и может быть определено в пробах крови. К настоящему времени известно более 20 основных энзимов, содержащихся в миокарде. В клинической практике наиболее часто исследуют нижеследующие:

Аспартатаминотрансфераза (ACT). Повышается у 97—98% больных с трансмуральным ИМ. Повышение отмечается через 6—12 час, max — вторые сутки, нормализуется через 4—7 дней. ACT может повышаться при заболеваниях печени, pancreas, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, мозговом инсульте, инфаркте почки, хирургических вмешательствах.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Повышается у 85% больных (особенно ее изомеры ЛДГ1 и ЛДГ2). Начало повышения — через 2 дня, max — на 3—6-й день, нормализация — к исходу 2-й недели. Можно использовать соотношение ЛДГ,/ЛДГ2. При ИМ оно превышает 1 (в норме всегда меньше 1). ЛДГ может повышаться при лейкозах, опухолях, тяжелых интоксикациях, поражениях сердца, легких, печени, почек и др.

Креатининфосфокиназа (КФК). Выделяют 3 фракции: ВВ — brain, MM — muscle, МВ-энзим — в сердце. КФК повышается через 4—8 час, max — к исходу первых суток, нормализуется в течение 3—4 дней. У 15% пациентов без ИМ КФК повышена, у 15% больных с ИМ КФК нормальная. Может повышаться при НС, миокардитах, перикардитах, катетеризации полостей сердца, кардиоверсии, при мышечных травмах, в/м инъекциях, больших физических нагрузках, при сахарном диабете и др.

Чувствительность теста значительно повышается при проведении 2—3 исследований, особенно между 12-м и 24-м часом от начала болей. Судить о размерах ИМ позволит определение МВ-фракции КФК каждые 12 час. в течение первых 2—3 суток.

Миоглобин. В крови повышается через 2 часа после начала болей, max — через 4 часа. Миоглобинурия на 2—3 часа отстает от повышения уровня миоглобина в крови. Миоглобин может повышаться при травмах мышц, алкоголизме, ХПН, значительной физической нагрузке. Тропонины I и Т. Высокоспецифичны. Начало повышения — с пер- вых часов ИМ, max — через сутки, нормализация: I — 5—10 дней, Т —

5—15 дней. Концентрация сердечных тропонинов в крови может повышаться не только при поражениях миокарда другого происхождения (миокардит, травма сердца и др.), но и при ТЭЛА, расслоении аорты, тяжелой СН, выраженной почечной недостаточности.

Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают тропонины I и Т. Для диагностики крупноочагового ИМ достаточна чувствительность MB фракции КФК. Преимущество MB КФК — более раннее, чем у тропонинов, повышение в крови до диагностически значимого уровня. Еще более «быстрым» биохимическим маркером некроза миокарда является миоглобин — существенный недостаток этого маркера — низкая специфичность. Исследование общей КФК для диагностики ИМ не рекомендуется, однако на этот показатель можно ориентироваться в случаях, когда определение сердечных тропонинов и MB КФК не доступно. При заборе проб крови для определения биохимических маркеров некроза миокарда обязательно учитывается их динамика. В течение первых суток анализы крови на биохимические маркеры некроза миокарда должны забираться неоднократно — с интервалом в 4-6 часов (это не относится к определению тропонинов). Кроме того, в первые часы повышаются глюкоза в крови (за счет катехоламинов) и моче; свободные неэстерифицированные жирные кислоты в крови. В стадии изучения — значимость легких и тяжелых цепей миозина.

ЛЕЧЕНИЕ.

• ранняя коронарная реперфузия (тромболизис или чрескожная транс люминальная коронарная ангиопластика) с постоянной антиагрегантной терапией;

• максимальная разгрузка миокарда;

• своевременное лечение осложнений.

Купирование боли. Морфин вводится в/в в течение 2—3 мин. в дозе 2 мг, которая повторяется через 2—3 мин. до достижения анальгетического эффекта или суммарной

дозы 10 мг. При рецидиве болей морфин вводится с 15—20 мин. интервалами. Можно комбинировать с 10 мг диазепама по той же схеме. У пожилых пациентов и у лиц с нижним инфарктом миокарда лучше вводить промедол в дозе 10 мг. Часто используют «коктейли» — добавляют к наркотикам 1—2 мл 50% р-ра анальгина, 1—2 мл 1% р-ра димедрола. Широко используется нейролептаналгезия. Фентанил 1—2 мл 0,005% р-ра в/в, дроперидол 2—4 мл 0,25% р-ра в/в на 10—20 мл 5% глюкозы. Таламонал — официнальная смесь дроперидола и фентанила (в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола). Возможно применение закиси азота с содержанием последней 60—80%. Указывают на эффективность спинномозговой анестезии. Обезболивающим действием обладают в/в вводимый нитроглицерин, БАБ, тромболитические средства, гепарин.

Восстановление коронарного магистрального кровотока. Осуществляется с помощью тромболитической терапии, а также хирургически-ми методами (транслюминальная балонная ангиопластика — ТБА, аортокоронарное шунтирование — АКШ).

Тромболитические средства. В настоящее время в нашей стране используются активаторы плазминогена — препараты нативной стрептокиназы (стрептаза, целиаза, авелизин и др.), урокиназа и проурокиназа, тканевый активатор плазминогена.

Используют комплексный препарат — стрептокиназа + человеческий плазминоген — анистреплаза.

«Стандартная» схема введения стрептокиназы: 500 000 ME в/в болюсно в течение 3—5 мин., затем капельная инфузия 1000000 ME в течение 1 часа.

Тканевый активатор плазминогена (т-АП) — альтеплаза, активаза и др. Стандартная схема: 6—10 мг в/в болюсом, затем 50—54 мг в течение 1 часа в/в капельно, 40 мг в/в капельно в течение последующих 2 часов. Европейское общество кардиологов (1996) рекомендует: 15 мг болюсом, далее 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин., затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин. Суммарная доза — 100 мг. При назначении т-АП рекомендуется в течение 48 час. в/в введение гепарина. NB! Антистреплаза: в/в болюсом 300 ЕД в течение 2—5 мин. После окончания введения тромболитика рекомендуют внутривен-

но гепарин в дозе 700—1200 ЕД/час. под контролем АЧТВ — активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5—2 раза выше нормы. При стабильном состоянии больного через 2—3 суток переходят на подкожное введение 12000—30000 ЕД в сутки (в 4 приема) под контролем АЧТВ с постепенным снижением дозы в течение 3—5 дней и последующей отменой.

Лучше применять низкомолекулярные гепарины — фраксипарин — 15000 ЕД/сут. в 2 приема

Показано раннее назначение дезагрегантов: аспирина 125—325 мг/сут., тиклопидина 500 мг/сут., которые принимаются длительно, не менее одного года.

Гепарин. Единственное средство в практической медицине, влияющее на свертываемость крови, доступное для ежедневной практики. Лечение назначают с в/в введения 5000—10000 ЕД в виде болюса, затем в/в капельно со скоростью 1000 ЕД/час. Можно вводить 10000 ЕД п/к 2 раза в день. При неосложненном течении ИМ длительность гепаринотерапии составляет 5—7 дней.

1) Нитраты. Нитроглицерин, изосорбида динитрат при в/в введении (в меньшей степени — при сублингвальном приеме). 2 мл 1% р-ра нитроглицерина разводят в 200 мл NaCl. Начальная скорость инфузии — 4 капли в 1 мин. (25 мкг/мин.), затем каждые 5—10 мин. увеличивается на 2 капли в минуту. Ориентируются на давление в легочной артерии, при отсутствии возможности инвазивного контроля — на САД, которое должно снижать-

ся на 15—20% от исходного, но не ниже 80—90 мм рт. ст. Скорость введения может достигать 30 капель в мин. (200 мкг/мин.). Обычная терапевтическая доза — 50—100 мкг/мин. Можно использовать перлингапит, изокет для в/в введения.

2) БАБ. Обязательный компонент терапии ИМ. Обзидан — в/в медленно 1 мг (1 мл) с интервалом 3—5 мин. до урежения ЧСС в пределах 55—60 в 1 мин. В дальнейшем переходят на пероральный прием.

Атенолол — в/в 5—15 мг, с последующим приемом 50—200 мг/сут. per os.

Метопролол — 15 мг в/в, затем per os 200 мг/сут.

Использованные источники: cyberpedia.su

Способы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – не что иное, как некроз (то есть отмирание) мышцы сердца. В свою очередь некрозы подразделяются на ишемические и коронарогенные. Иногда встречаются некрозы с отсутствием коронарного нарушения.

Как правило, они происходят при:

  • Стрессовых ситуациях. В данном случае катехоламины и глюкокортикоиды вынуждают миокард «требовать кислород» в большом количестве.
  • Эндокринных нарушениях.
  • Сбоях в электролитном балансе.

В настоящее время ИМ рассматривается исключительно как нарушение миокарда, вызванного ишемией из-за окклюзии коронарных артерий. Наиболее частая причина заболевания — образование тромба, вызванного атеросклерозом сосудов. В редких случаях эмболом.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

ИМ встречается довольно часто и к тому же зачастую заканчивается смертью. К сожалению, проблема возникновения инфаркта еще до конца не решена. Мало того, теперь ему подвергаются и молодые люди.

Клиника

ИМ имеет циклический ход развития и состоит из двух периодов:

  • первыми симптомами заболевания в основном являются загрудинные боли нарастающего характера, зачастую пульсирующие;
  • наблюдается распространение болей по организму: в спину, в область живота, голову, руки и т.д.;
  • пациенты становятся беспокойными, тревожными, могут чувствовать ощущение смерти;
  • довольно часто у пациентов наблюдаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: выделяется липкий пот, конечности становятся холодными;
  • болевые ощущения, как правило, очень длительны и снять их невозможно даже нитроглицерином;
  • также наблюдаются нарушение сердечного ритма, падение артериального давления.
  • длится 2 недели и протекает очень остро, имеет воспалительный и лихорадочный характер;
  • на месте образованной ишемии возникает некроз;
  • возникают симптомы асептического воспаления и поглощение продуктов гидролиза отмерших масс;
  • болевые ощущения прекращаются.

Атипичные формы

Во время протекания инфаркта миокарда возникают и его атипичные формы:

  • проходит наподобие патологии ЖКТ с образованием болей в животе, зоне подложки, сопровождаемых рвотой и тошнотой;
  • чаше всего такая форма наблюдается при формировании миокарда на задней стенке левого желудочка.
  • первоначально наблюдается проблема с кровообращением в мозгу наподобие инсульта;
  • сопровождается эта форма потерей сознания;
  • как правило, возникает у людей в пожилом возрасте, имеющим склероз сосудов головного мозга.
  • сначала возникает сердечная астма, в дальнейшем образуется отек легких;
  • болевые симптомы могут не проявляться;
  • как правило, такая форма ИМ наблюдается у людей в пожилом возрасте, имеющим кардиосклероз;
  • также может проявляться при вторичном инфаркте или же при инфарктах с большой областью локализации.
  • чаще всего ее обнаруживают при диспансеризации;
  • наблюдается слабость, липкий пот;
  • диагностирется такая форма при повторных инфарктах.
  • наблюдается пароксизмальная тахикардия;
  • боли, как правило, не проявляется.

Осложнения

Инфаркт миокарда – заболевание с тяжелой формой течения. Кроме этого зачастую протекает с осложнениями.

Первый период

Для него характерны:

  • аритмический, развивающийся на фоне сбоя ритма;
  • рефлекторный, развивающийся из-за болевого раздражения и сопровождающийся уменьшением артериального давления, и сопровождаемый: пофузным потом, больной становится заторможенным и вялым;
  • истинный, чаще всего сопровождаемый смертью.

Второй период

При этом периоде могут возникать все осложнения, описанные в первом.

Также могут встречаться:

  • наружный, сопровождаемый тампонадой перикарда;
  • внутренний разрыв, сопровождаемый отрывом папиллярной мышцей;
  • внутренний разрыв по межжелудочковой перегородке.

Третий период

Данный период сопровождается:

  • постинфарктным синдромом, или же синдромом Дресслера;
  • осложнениями тромбоэмболического характера;
  • аневризмой сердца хронической формы течения;
  • постинфарктной стенокардией.

Четвертая стадия

На данном периоде осложнения в момент реабилитации приравнивают к осложнениям ИБС. Наблюдается постинфарктный кардиосклероз. В этом случае происходит формирование рубца, сопровождаемого проблемой в проводимости, сбоями в сердечном ритме, проблемой сократительной способности миокарда.

Читайте вот здесь, как происходит процедура стентирования после инфаркта миокарда.

Таблица дифференциальной диагностики инфаркта миокарда

В целом, дифференциальная диагностика инфаркта миокарда может быть представлена следующим видом:

  • боли несколько интенсивны, нарастающего характера;
  • пациенты беспокойны, возбуждены;
  • при проявлении стенокардии пациенты становятся заторможенными;
  • во время возникновения инфаркта нитроглицерин не помогает;
  • боли могут длиться несколько часов;
  • во время стенокардии возникает иррадиация болей четкой формы;
  • при инфаркте же она носит обширный характер;
  • сердечнососудистая недостаточность, как правило, проявляется чаще всего при инфаркте миокарда;
  • заключительную диагностику заболевания проводят по ЭКГ.
  • проявляется остро;
  • боли загрудинные, острые;
  • наблюдается дыхательная недостаточность: диффузный цианоз, приступ удушья;
  • причиной заболевания может служить тромбофлебит, мерцательная аритмия, операции на органах в малом тазу;
  • как правило, чаще всего диагностируется эмболия правой легочной артерии, поэтому боли отдают вправо;
  • также наблюдается острая сердечная недостаточность: цианоз, одышка, увеличение печени;
  • эмболия зачастую заканчивается инфарктом легкого.
  • боли сходны с болями при инфаркте миокарда: длительные, пульсирующие, но при этом не имеют волнообразно-нарастающего характера;
  • предвестники не проявляются;
  • боль проявляется в зависимости от положения тела и связана с дыханием;
  • наблюдаются воспалительные процессы, сопровождаемые лейкоцитозом, повышенной температурой;
  • причем они возникают перед болями или же совместно с ними;
  • шум трения перикарда сохраняется длительное время.
  • заболевание является не чем иным, как затянувшейся формой стенокардией с проявлением очаговой дистрофии миокарда;
  • боли имеют продолжительность от четверти часа до 1 часа;
  • нитроглицерин также не помогает в снятии болей.
  • при проявлении данного заболевания необходимо провести дифференциацию с абдоминальной формой ИМ;
  • как правило, у женщин проявятся после приема пиши;
  • болевые ощущения иррадиируют вверх и вправо и не имеют волнообразно-нарастащего характера;
  • часто сопровождается повторной рвотой;
  • наблюдается локальная болезненность;
  • активность АДГ 5;
  • в сравнении с ИМ – ЛДГ 1;
  • при диагностике помогает проведение ЭКГ.
  • в основном проявляется у пациентов с артериальной гипертензией;
  • знаков, говорящих о наступлении проблемы нет;
  • болевые ощущения кинжальные, атипичные, не устраняются наркотиками и сразу принимают острый характер и могут мигрировать на ноги и в поясничную область;/li>
  • также наблюдается отсутствие пульса на лучевой артерии и слепота;
  • ЭКГ не показывает существование инфаркта миокарда.
  • проявляется заболевание при приеме алкоголя, сладкой или жирной пищи;
  • возникают боли опоясывающего характера;
  • увеличивается активность ЛДГ 5;
  • также сопровождается неукротимой рвотой;
  • определить заболевание можно по активности ферментов или же ЭКГ.
  • образуется пептический эзофагит;
  • боли проявляются в зависимости от положения тела;
  • как правило, чаще всего они возникают в лежачем положении и после еды;
  • также наблюдается усиленная саливация, тошнота, срыгивание и чувство жжения, рвота.
  • возникающие болевые ощущения напрямую связаны с дыханием;
  • слышен шум от трения плевры.
  • при возникновении патологического процесса и вовлечения в него медиастенальной плевры, болевые ощущения могут локализовываться в загрудинной области;
  • при этом наблюдается сильная лихорадки и проблемы со стороны легких.

Как ставится диагноз

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда подводится с соблюдением правил.

Диагноз формируют с отметкой даты проявления (до 28 сут.), места расположения (на передней стенке, передневерхушечный, диафрагмальный, заднеперегородочный, нижнебазальный, переднеперегородочный, заднебоковой, боковой, нижнебоковой, переднебоковой, нижнезадний, верхушечнобоковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, задний, заднебазальный, перегородочный, ПЖ).

Кроме этого отмечают тип острого ИМ: рецидивирующий, первичный или повторный (в данном случае не обязательно отмечать его место расположения и размеры). Если проявляются осложнений острого ИМ, то их включают в формулировку диагноза с указанием даты развития (отдельное шифрование не проводят).

Помимо этого также в диагнозе фиксируют такие вмешательства, как транслюминальная ангио-пластика, АКШ (с отметкой о численности шунтов), и стентирование с указанием сосудов, абляция, баллонная контрапульсация, временная (указать сроки) или постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС), электроимпульсная терапия. Каждая лечебная процедура сопровождается указанием даты (сроков) проведения.

Диагноз формулируют в строгой последовательности, а именно:

  1. Какова причина развития острого ИМ (к примеру, ИБС).
  2. Неожиданная коронарная смерть с возвращением к жизни.
  3. Острый ИМ (с указанием соответствующих уточнений).
  4. Указание осложнений ИМ (с соответствующими уточнениями).
  5. Наличие разнообразных форм кардиосклероза (при наличии постинфарктного кардиосклероза желательно отметить дату, месторасположение и глубину всех предыдущих ИМ).
  6. СН (с указанием степени).

Тут вы найдете описание инфаркта костного мозга и его последствий.

Диф диагностика может быть представлена заключением, сформулированными в следующей форме:

ИБС, крупноочаговый Q-инфаркт миокарда в зоне переднебоковой стенки левого желудочка от 6.02.04. Класс тяжести III (no Killip).

Выявленные осложнения: альвеолярный отёк лёгких. Параллельные болезни: гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск 4. Ожирение II ст.

ИБС, не Q-инфаркт миокарда в зоне нижней стенки левого желудочка от 12.02.05. Класс тяжести II. Выявленные осложнения: атриовентрикулярная блокада I ст., нарушение ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии. Сопутствующие болезни: язвенная болезнь желудка вне обострения.

Использованные источники: serdce.hvatit-bolet.ru

Похожие статьи