Стандарты диагностики инфаркт миокарда

Диагностика инфаркта миокарда — методы исследования

Вовремя диагностированный инфаркт миокарда – залог хороших результатов лечения и прогнозов заболевания. Не только пациент, но и в первую очередь специалист, заинтересованы в том, чтобы заболевание не было распознано, а лечение начато незамедлительно.

Диагностика инфаркта миокарда — это такой момент, к которому должны подойти ответственно обе стороны. Лечащему врачу необходимо внимательно соблюдать все диагностические моменты, а пациенту — дать ему как можно больше информации о состоянии своего здоровья.

Не стоит игнорировать на первый взгляд незначимыми симптомами. Как раз-таки они могут заставить врача заподозрить атипично протекающий инфаркт миокарда.

1 Основные этапы диагностики инфаркта миокарда

В диагностике инфаркта существует 4 группы диагностических методов, благодаря которым заболевание может быть выявлено.

2 Жалобы пациента

Это один из самых важных моментов, на которые стоит обратить внимание. Для болевого приступа при инфаркте миокарда характерно изменение симптомов, которые наблюдались у пациента при стенокардии.

  1. Боль — она принимает колющий, режущий, жгучий характер.
  2. Ее интенсивность превышает такую при обычном приступе стенокардии, а продолжительность составляет более 15-20 минут.
  3. Зона распространения боли шире, чем при обычном приступе стенокардии. Боли могут отдавать не только в левую половину грудной клетки, но и распростаняться на правые ее отделы.
  4. Характерна волнообразность болевых ощущений.
  5. Приступ не проходит после приема нитроглицерина.

Болевой приступ могут сопровождать следующие новые симптомы:

  • одышка
  • головокружение
  • нарушение ритма сердца
  • выраженная общая слабость, потливость
  • сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца
  • чувство страха смерти, возбуждение
  • тошнота, рвота
  • повышение артериального давления
  • повышение температуры тела

Однако следует учитывать, что болевой приступ может быть нетипичным, локализоваться в области желудка, в левом плече или запястье по типу «браслета». Сам характер болей может быть неинтенсивным. Такой вариант приступа может наблюдаться у пожилых людей, при сахарном диабете, при повторном инфаркте.

3 Электрокардиографическое исследование — ЭКГ

ЭКГ — доступный метод диагностики, который позволяет выявить повреждение сердечной мышцы и определиться с тактикой лечения. ЭКГ при инфаркте всегда смотрится в динамике, т.е. это исследование повторяется через определенные промежутки времени с целью оценки течения заболевания. Метод позволяет оценить распространенность повреждения, выявить осложнения инфаркта в виде различных нарушений ритма, формирования аневризмы сердца.

4 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда включает исследование крови на маркеры инфаркта миокарда, а также общий и биохимический анализы крови. Диагностика инфаркта с целью определения ферментов является обязательной и важной в постановке диагноза.

5 Определение кардиоспецифических маркеров

Исследование активности ферментов

Диагностика инфаркта методом определения кардиоспецифических маркеров получила в последнее время широкое распространение. Кардиоспецифичными эти вещества называются потому, что они входят в состав сердечной мышцы. Поэтому при ее разрушении наблюдается выход их в кровь. К специфическим ферментам сердечной мышцы относятся следующие соединения:

  1. Тропонины Т и I
  2. Миоглобин
  3. Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ)
  4. Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ-1)
  5. АСТ

Анализы (тесты) на кардиоспецифические маркеры являются обязательными в диагностике инфаркта миокарда. В настоящее время применяются следующие лабораторные тесты:

Тест на тропонин

1. Тропониновый тест

В последнее время особое внимание уделяется именно этому тесту. Этот тест наиболее чувствительный в диагностике острого инфаркта, хотя его уровень может повышаться и при других патологических процессах в организме. Повышение уровня ферментов наблюдается через 3-4 часа от начала приступа и достигает максимальных величин к 2-м суткам. Повышенный уровень тропонинов держится до 10 (I) и 15 (Т) суток.

Уровень концентрации отражает размеры очага некроза. Чем обширнее инфаркт, тем выше содержание этих веществ в крови. Эти вещества могут иметь разные показатели нормы в зависимости от реактива, который используется в лаборатории.

2. Миоглобиновый тест — определение содержания миоглобина. Фермент начинает повышаться через 2-3 часа и достигает максимальной концентрации к 10-му часу от начала инфаркта. Повышенный уровень этого фермента может наблюдаться до 3 суток. Уровень миоглобина может повышаться в 10-20 раз в сравнении с нормой.

Нормальным содержанием миоглобина в крови у мужчин считается 22-66 мкг/л, у женщин — 21-49 мкг/л или 50-85 нг/мл.

3. Креатинфосфокиназный тест (КФК-МВ-тест) — определение МВ фракции этого фермента в крови. Повышение уровня фермента наблюдается через 4-8 часов от начала приступа и достигает максимума к 24-му часу. Уже к 3 суткам уровень возвращается к исходному.

Нормальные показатели МВ-КФК составляют 0-24 МЕ/л или 6% от общей активности КФК

4. Лактатдегидрогеназный тест — определение содержания в крови ЛДГ-1. Он начинает повышаться через 8 часов и достигает максимума на 2-3 сутки. Повышенный уровень фермента держится до 12 суток.

Содержание общей ЛДГ в крови в норме 240-480 МЕ/л, при этом ЛДГ-1 составляет 15-25% от общей активности ЛДГ

5. Аспартатаминотрансферазный тест (АСТ-тест). АСТ — фермент, который кроме миокарда, содержится и в других органах и тканях организма. Поэтому он не совсем является кардиоспецифичным. Однако его концентрация может быть определена с помощью биохимического анализа крови. При ИМ его уровень повышается через 6-8 часов, достигая макимальных значений к 36 часу. На таком повышенном уровне фермент может держаться до 6 дней. Его содержание в крови при остром инфаркте повышается в 5-20 раз.

В норме содержание АСТ в крови составляет 0,1-0,45 мкмоль/(ч*мл) или 28-190 нмоль/(с*л)

6 Общий и биохимический анализы крови

Общий и биохимический анализы дополняют диагностику инфаркта миокарда, подтверждая наличие в организме воспалительных процессов.

  1. Общий анализ крови:
    • через 3-4 часа повышается содержание лейкоцитов, которое в таких значениях может сохраняться до недели. Количество лейкоцитов может достигать 12-15х109/л
    • увеличение СОЭ наблюдается со 2-3 дня и достигает максимальных значений к концу 2-й недели. Затем постепенно этот показатель снижается, и через 3-4 недели уровень его возвращается к исходному
  2. Биохимический анализ крови:
    • Повышаются показатели белков «острой фазы», отражающие наличие воспалительного процесса в организме: фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот,а2-глобулина, гамма-глобулина, С-реактивного белка.

Общий и биохимический анализы крови не являются ведущими в постановке диагноза, однако они учитываются в отношении прогноза заболевания и качества проводимой терапии.

7 Эхокардиография или УЗИ сердца – метод, играющий важную роль в диагностике ИМ

Благодаря этому исследованию можно выявить нарушение сократимости сердечной мышцы в определенном участке, определиться с локализацией инфаркта. Этот метод также помогает отличить инфаркт от других неотложных состояний, которые проявляются подобными симптомами, но тактика ведения таких пациентов совсем другая.

Итак, жалобы пациента, результаты ЭКГ в динамике, УЗИ сердца, анализы на кардиомаркеры — основные составляющие в постановке диагноза острого инфаркта.

8 Другие методы исследования

Кроме этих основных исследований в диагностике инфаркта миокарда используются и другие дополнительные методы исследования:

  1. Сцинтиграфия миокарда — метод диагностики, при котором в организм поступает радиоизотопное вещество. Оно имеет свойство накапливаться в зоне повреждения.
  2. Позитронная эмиссионная томография — дополнительный метод диагностики, выявляющий участки сниженного кровоснабжения миокарда.
  3. Магниторезонансная томография позволяет оценить состояние сердечной мышцы на наличие гипертрофии, участков недостаточного кровоснабжения.
  4. Компьютерная томография — метод рентгенологической диагностики, с помощью которого оцениваются размеры сердца, его камер, наличие гипертрофии и тромбов.

Использованные источники: zabserdce.ru

Диагностика острого инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из причин смерти и инвалидности людей трудоспособного возраста. В медицине существует понятие «золотого времени», в течение которого оказание специализированной медицинской помощи наиболее эффективно. Для некроза сердечной мышцы лимит времени составляет 2 часа, чтобы предотвратить необратимые изменения. Диагностика патологии на догоспитальном этапе и с помощью специальных методов в условиях больницы позволяет снизить уровень смертности молодого населения.

Осмотр, расспрос больного и первичная оценка ситуации

Развитие острого коронарного синдрома связано с внезапным снижением кровоснабжения сердечной мышцы из-за спазма или закупорки венечных артерий. Ранняя диагностика острого инфаркта миокарда основывается на клинических признаках, которые включают дифференциальные отличия обострения хронической боли и стенокардии.

Сравнительная характеристика клиники патологий представлена в таблице:

На догоспитальном и амбулаторном этапе диагноз инфаркта миокарда устанавливается по данным электрокардиографии (ЭКГ).

Характерные кардиографические признаки:

  • элевация (подъем) или депрессия (снижение) сегмента ST на 2 мм от изолинии;
  • высокий зубец Т (неспецифический признак ишемии желудочков);
  • тахикардия (увеличенная частота сердечных сокращений);
  • формирование патологического зубца Q (более 1/3 зубца R);
  • нарушения ритма (пароксизмальные суправентрикулярные или желудочковые тахикардии, экстрасистолии) и проводимости (блокады).

Топический диагноз устанавливается в зависимости от локализации нарушений и распространения процесса:

  • передняя стенка левого желудочка — I, aVL;
  • задняя стенка — II, III, aVF
  • межжелудочковая перегородка — V1-3;
  • верхушка -V4;
  • боковая стенка левого желудочка – V5-6.

Мелкоочаговое поражение (субэндокардиальное, интрамуральное) на кардиограмме отличается только изменениями сегмента ST.

Согласно современным рекомендациям, проведение тромболитической терапии разрешается в течение 2 часов после регистрации электрокардиографических изменений.

Лабораторная диагностика на догоспитальном и стационарном этапах

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда подразумевает определение в крови маркеров некроза кардиомиоцитов. На догоспитальном этапе (при вызове бригады «скорой помощи» на дом) – забор крови не проводится.

В случае развития приступа в амбулатории или поликлинике, после госпитализации в стационар используются исследования:

  • общий анализ крови – неспецифический показатель. При ИМ (из-за воспаления и асептического некроза) – повышается уровень лейкоцитов и СОЭ;
  • биохимический анализ крови для изучения функционального состояния почек и печени и диагностирования возможных осложнений;
  • тропонины I и Т – маркеры некроза кардиомиоцитов. Клинически значимые показатели: более 0,5 нг/мл. Титр веществ нарастает по мере распространения процесса по стенке миокарда;
  • КФК-МВ, АСТ – «внутренние» ферменты клеток, которые определяются при распаде мышечных волокон;
  • коагулограмма – изучаются показатели свертываемости крови, для контроля риска повторного образования тромбов;
  • липидограмма. Обследование липидного спектра крови необходимы для назначения антиатеросклеротической терапии и диеты пациентам с повышенным риском развития атеросклеротических бляшек.

Инструментальная диагностика ИМ

Коронарография считается «золотым стандартом» диагностики и лечения. Исследование работает по принципу рентгеноскопического контроля введенного внутривенно контрастного вещества. Способ позволяет определить врачу локализацию и степень сужения просвета. Преимуществом метода считается возможность одновременного проведения лечебных манипуляций (введение стента или баллонная ангиопластика).

Для диагностики последствий и профилактики возможных осложнений используют:

  • рентгенография органов грудной полости – для исключения плеврита (раннее осложнение инфаркта миокарда), застойного отека легких.
  • ультразвуковое исследование (эхокардиография) – для определения области гипокинеза, риска развития аневризмы и наличия тромбов в полостях сердца.

Выводы

Острый инфаркт миокарда – одна из форм ишемической болезни сердца, которая сопровождается высоким риском внезапной смерти из-за остановки кровообращения. Ранняя диагностика с помощью лабораторных и инструментальных методов позволяет провести своевременное вмешательство. Согласно последним публикациям Европейской ассоциации кардиологов, наиболее эффективной считается помощь, оказанная в первые два часа после начала процесса. Использование новых методов значительно повышает выживаемость и полное восстановление пациента.

Использованные источники: cardiograf.com

Инфаркт миокарда.

2 часа — 3 суток

Тропониновый теств настоящее время считается наиболее специфичным и удобным.АСТ и АЛТ в настоящее время не рассматривается специалистами в качестве ведущего диагностического теста.

Эхокардиографиюпроводят при отсутствии изменений на ЭКГ при затяжном болевом приступе. Нарушение локальной сократимости указывают на ишемию или ИМ (перенесенный или острый). Истончение стенки ЛЖ указывает на перенесенный ИМ.

Лечение и ведение больных с «q-зубцовым» (крупноочаговым) инфарктом миокарда.

Купирование болевого синдрома.

Аспирин 0.25-0.3 разжевать, затем по 0,125 один раз в сутки.

Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза).

При гиперкинетическом синдроме (повышение АД и тахикардия): бета-блокаторы (обзидан0.5-1мг в/в дробно, до 5 мг за 15 – 20 минут, можно перорально 20–40 мг).

При гипокинетическом синдроме с застоем в малом круге кровообращения: нитратыв/в.

После 48 часов назначаются ингибиторы АПФ для предотвращения процессов ремоделирования миокарда. Препарат выбора — престариум

Гепарин через 12 часов после тромболитической терапии. Лучше низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дельтапарин, фрагмин, эноксапарин). При отсутствии тромболитиков лечение проводят по стандарту нестабильной стенокардии. Накопленные к настоящему времени данные, не свидетельствуют о необходимости применения гепарина у всех больных, подвергшихся тромболитической терапии и одновременно получающих аспирин.

Физическая реабилитация в зависимости от класса тяжести.

Лечение болевого синдрома.

Важнейший аспект лечения инфаркта миокарда – ликвидация боли.

Для этого применяются:

Наркотические анальгетики — морфин10 – 30 мг дробно по 3 — 5 мг в/венно, при брадикардии комбинируют сатропином0.5 — 1 мг.

Фентанил 0,005% — 2,0 в комбинации сдроперидолом0,25% — от 1,0 до 4,0 (нейролептанальгезия).Промедол 2% — 1.0 в/венно. Все наркотические препараты вводятся только в/венно. Для усиления эффекта наркотические анальгетики можно комбинировать с нейролептиками и транквилизаторами.

При резистентном болевом синдроме добавить бета-адреноблокаторы (при гиперкинетическом типе кровообращения) — обзиданв/в дробно по 0.5 — 1 мг, до 5 мг за 15 мин. Или 20 — 40 мг (разжевать, принять внутрь). Либо нитраты (при гипокинетическом синдроме) –перлинганит1 мг/час под контролем АД и ЧСС,изокет1мг/час.

При отсутствии эффекта: перидуральная анестезия на уровне Тh3 -Th4 (морфином2 — 3 мг) или в/венное введение субнаркотических дозкетамина.

Например: 50 мг кетаминаи 10 мг седуксена (сибазона, диазепама, реланиума) разводят на 100 мл физиологического р-ра и вводят с начальной скоростью 50 — 60 кап в мин., снижая ее по мере наступления эффекта. Средняя скрость инфузии 0,04 мг/кг*мин, а общая дозакетаминанеобходимая для обезболивания 0,75 мг/кг. Для больного весом 80 кг – средняя доза 50 мгкетамина.

Использованные источники: studfiles.net

Как проявляется инфаркт миокарда на ЭКГ: обзор

Из статьи вы узнаете о роли ЭКГ при инфаркте миокарда. Когда появляются характерные признаки, что они означают. Кардиограмма как помощник в определении степени патологических изменений в сердечной ткани и локализации процесса.

Электрокардиография при остром нарушении кровотока в миокарде – «золотой стандарт» диагностики. Информативность исследования возрастает в течение первых часов после развития инфаркта, когда при записи электрической активности сердца возникают характерные признаки прекращения поступления крови к тканям сердца.

Нажмите на фото для увеличения

Пленка, записанная в процессе развития патологии, может отражать только явления начального нарушения кровотока при условии, что они развились не в момент записи (изменение сегмента ST по отношению к изолинии в разных отведениях). Это связано с тем, что для типичных проявлений необходимо:

  • нарушение проведения возбуждения по ткани миокарда (развивается после полного омертвения или некроза клеток);
  • изменение электролитного состава (обширный выход калия из разрушенной ткани миокарда).

Оба процесса занимают время, поэтому признаки инфаркта появляются при регистрации электроактивности сердца через 2–4 часа от начала инфаркта.

Изменения на ЭКГ связаны с тремя процессами, которые протекают в инфарктной зоне, разделяя ее на области:

  1. Некроза или омертвения ткани (есть только при Q-инфарктах).
  2. Повреждения клеток (может в дальнейшем перейти в омертвение).
  3. Недостатка поступления крови или ишемии (полностью восстанавливается в дальнейшем).

Признаки развившегося инфаркта на обследовании ЭКГ:

Использованные источники: okardio.com

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. N 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)» (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. N 404ан
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)»

С изменениями и дополнениями от:

1 сентября 2017 г.

ГАРАНТ:

О стандартах медицинской помощи см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 июля 2015 г.
Регистрационный N 38092

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы). Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. N 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 июля 2015 г.
Регистрационный N 38092

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) 23 июля 2015 г.

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Приказ Минздрава России от 1 сентября 2017 г. N 588н

Изменения вступают в силу с 7 октября 2017 г.

Использованные источники: base.garant.ru