История болезни при инфаркте миокарда лечение

Заполнение истории болезни больного с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда»

Страницы работы

Содержание работы

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Куратор: студент 302 группы

Шушкевич Анатолий Алексеевич

54 года (05.01.1957) Пол — Мужской

Прописка — Город Хабаровск, Ул. Первомайская 11 кв 93

Работа — Пенсионер, майор автомобильных войск в отставке

Дата поступления – 17.03.11

Дата курации – 29.03.11

На момент осмотра у больного жалоб нет

Anamnesis morbi. Впервые заболел в июне 2006 года: при физической нагрузке почувствовал жгучую боль за грудиной, потерял сознание, госпитализирован в реанимационное отделение – 7 суток пролежал без сознания. Был переведен в кардиологическое отделение с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда». Лечение не завершил – отделение покинул самовольно. В течение последующих 5 лет на самочувствие жалоб не было. Регулярно с 2006 года принимал кардиомагнил.

17.03.2011. при физической нагрузке почувствовал резкую жгучую боль за грудиной, не купируемую нитратами, несмотря на боль в течение дня занимался своими делами, к вечеру почувствовал резкое ухудшение самочувствия: слабость, удушье, головную боль, потерял сознание. Бригадой СМП доставлен в реанимационное отделение. Неделю провел в ОРИТе, после чего переведен в кардиологическое отделение, с диагнозом «инфаркт миокарда». Состояние пациента улучшилось. Исчезли загрудинные боли, облегчилось дыхание. Слабость и головные боли уменьшились.

Anamnesis vitae. Родился в Хабаровске 05.01.1957. Первый ребенок в семье, семья полная. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 9 классов общеобразовательной школы, медицинский колледж,. После колледжа работал фельдшером на скорой помощи в течение 3 лет. Окончил военное училище, служил в автомобильных войсках. В настоящее время не работает — пенсионер. В местах боевых действий не бывал. Женат, есть сын. Проживает в квартире, питание регулярное. Наследственные заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания, холеру, дифтерию, тифы отрицает. Курит в течение 35 лет по пачке в день. Злоупотребление алкоголем и наркоманию отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Донором крови не был. Аллергии на лекарства и пищевые продукты отрицает.

Status praesens. Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.7 о С. Нормостенического телосложения, повышенного питания, рост 174 см ,вес 108 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные покровы бледные, сухие, тургор сохранен, сыпи и рубцов нет, на внутренней стороне предплечий и нижней части живота – гематомы, со слов больного, полученные при падении. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка без патологических изменений, распределена равномерно, выражена значительно. Отеков нет. Ногти розового цвета, нормальной толщины, нормальной формы . Губы розовые, ротовая полость чистая, на языке белый налет, конъюнктивы чистые. Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не пальпируются. Костно — суставной аппарат без патологических изменений, объем активных и пассивных движений в основных суставах совпадает. Грудные железы не увеличены, безболезненные, без уплотнений.

Осмотр дыхательной системы

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет, болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, смешанный тип дыхания, ЧДД/мин=20. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Грудная клетка эластичная, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание одинаково проводится над левой и правой половинами грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью — ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии: положение верхних границ легких справа и слева на 4 см выше ключиц, сзади — на уровне 7 шейного позвонка.

Использованные источники: vunivere.ru

ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст; СН IIА

I. Паспортная часть:
Ф.И.О.: Х Х Х
Дата поступления: 27.02.2004 г.
Пол: женский
Возраст: 44 г., дата рождения: Х.Х.19Х г.
Профессия и место работы: кондуктор, Автопарк №Х
Место жительства: г. Х, ул. Х, д.Х- кв.Х
Диагноз при поступлении: ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда;
фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст.
Клинический диагноз: ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда;
фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст. Осложнения: СН IIА

II. Жалобы при поступлении: на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (некупирующиеся нитроглицерином); общую слабость; чувство нехватки воздуха, страха смерти; головную боль; повышенное потоотделение.

III. Anamnesis morbi: В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, мелькания «мушек перед глазами», быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт.ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. в 12.00 больная находилась на работе, в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было) появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Коллегами была вызвана бригада скорой мед. помощи. Больную с диагнозом ИБС: острый инфаркт миокарда доставили в приемное отделение КГБ №20, где она была осмотрена врачом-кардиологом и госпитализирована с диагнозом «ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда».

IV. Anamnesis vitae: родилась в селе Х Х района Х края, Х.Х.19Х г., доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Закончила 8 классов средней образовательной школы с. Х. С 1977 года обучалась в торговом училище г. Х по специальности «товаровед». С 1977 г проживает в г. Х. С 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав.отделом. С 1998 года работает в автопарке № Х кондуктором. Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. На свежем воздухе бывает редко, ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные ранее заболевания: с 1994 г. – гипертоническая болезнь. Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, детские инфекционные заболевания, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, травмы отрицает.
Перенесенные ранее операции: —
Гинекологический анамнез: количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3 (медицинские) менструальный цикл – 28 дней, менструации регулярно, дата последней – 10.02.04 г.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Анамнез ВТЭ: со дня госпитализации (27.02.04 г.) на больничном листе.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.
Семейный анамнез: замужем, 2 детей.
Вредные привычки: не курит, алкогольсодержащими напитками не злоупотребляет.
Трудовой анамнез: на работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).
Наследственность: не отягощена.

Использованные источники: www.webmedinfo.ru

История болезни: Острый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — это одно из самых часто встречающихся заболеваний. При остром инфаркте миокарда умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более половины до того, как попадают в стационар. Еще 15-20% больных, перенесших острую стадию инфаркта миокарда, умирают в течение первого года.

Чаще всего больные с инфарктом миокарда жалуются на боль. У некоторых боль бывает настолько сильной, что пациент описывает ее как одну из самых сильных, которую им приходилось чувствовать. Тяжелая, сжимающая, разрывающая боль обычно возникает в глубине грудной клетки и по характеру напоминает обычные приступы стенокардии, однако она более выражена и продолжительна. В типичных случаях боль наблюдается в центральной части грудной клетки и/или в области эпигастрия. Примерно у 30% больных она иррадиирует в верхние конечности, реже в область живота, спины, захватывая нижнюю челюсть и шею.

Часто боли сопровождаются слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, головокружением, возбуждением. Неприятные ощущения начинаются в состоянии покоя, чаще утром. Если боль начинается во время физической нагрузки, то в отличие от приступа стенокардии, она, как правило, не исчезает после ее прекращения.

Однако боль присутствует не всегда. Примерно у 15-20% больных острый инфаркт миокарда протекает безболезненно, такие больные могут вообще не обращаться за медицинской помощью. Чаще безболевой инфаркт миокарда регистрируется у больных с сахарным диабетом, а так же лиц преклонного возраста. У пожилых больных инфаркт миокарда проявляется внезапно возникшей одышкой, которая может перейти в отек легких. В других случаях инфаркт миокарда, как болевой, так и безболевой, характеризуется внезапной потерей сознания, ощущением резкой слабости, возникновением аритмий или просто необъяснимым резким понижением давления.

Физикальное обследование. Во многих случаях у больных доминирует реакция на боль в грудной клетке. Они беспокойны возбуждены, пытаются снять боль, двигаясь в постели, корчась и вытягиваясь, пытаются вызвать одышку или даже рвоту. Иначе ведут себя больные во время приступа стенокардии. Они стремятся занять неподвижное положение из-за боязни возникновения болей.

Часто наблюдаются бледность, потливость и похолодание конечностей. Загрудинные боли, продолжающиеся более 30минут, и наблюдаемая при этом потливость свидетельствуют о высокой вероятности острого инфаркта миокарда. Несмотря на то, что у многих больных пульс и артериальное давление находится в пределах нормы, примерно у 25% больных с передним инфарктом миокарда наблюдается проявление гиперреактивности симпатической нервной системы (тахикардия и/или гипертония).

Перикардиальная область обычно не изменена. Пальпация верхушечного толка затруднена. Наблюдается приглушенность тонов сердца и, редко, парадоксальное расщепление 2го тона. При выслушивании у многих больных с трансмуральным инфарктом миокарда временами прослушивается шум трения перикарда. У больных с инфарктом правого желудочка часто возникает пульсация растянутых яремных вен. В первую неделю инфаркта возможен подъем температуры тела до 38oС, но, если температура тела превышает указанную, следует искать другую причину ее повышения. Величина артериального давления варьирует в широких пределах. У большинства больных с трансмуральным инфарктом систолическое давление снижается на 10-15 мм рт. ст. от исходного уровня.

Для подтверждения диагноза инфаркта миокарда служат следующие лабораторные показатели: 1) неспецифические показатели тканевого некроза и воспалительной реакции 2) данные ЭКГ 3) результаты изменения уровня ферментов сыворотки крови.

Проявлением неспецифической реактивности организма в ответ на повреждение миокарда является полиморфно-клеточный лейкоцитоз, который возникает в течение нескольких часов после появления ангинозной боли, сохраняется в течение 3-7 суток. Наблюдается повышенное СОЭ.

Электрокардиографические проявления острого инфаркта миокарда заключаются в трех последовательно или одновременно происходящих патофизиологических процессах — ишемия, повреждение и инфаркт. ЭКГ-признаки этих процессов включают изменения зубца Т (ишемия), сегмента ST (повреждение и комплекса) QRS (инфаркт).

В первые часы развития заболевания происходит изменение сегмента ST и зубца Т. Нисходящее колено зубца R, не достигая изоэлектрической линии, переходит в сегмент ST, который, приподнимаясь над ней, образует дугу, обращенную выпуклостью к верху и сливающуюся непосредственно с зубцом T. Образуется так называемая монофазная кривая. Эти изменения держатся, как правило, 3-5дней. Затем сегмент ST постепенно снижается до изоэлектрической линии, а зубец Т становится отрицательным, глубоким. Появляется глубокий зубец Q, зубец R становится низким или совсем исчезает, и тогда формируется комплекс QS. Появление зубца Q характерно для трансмурального инфаркта.

Некротизированная во время острого инфаркта миокарда сердечная мышца выделяет в кровь большое количество ферментов. Уровень двух ферментов, сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы (СГОТ) и креатинфосфокиназы (КФК) возрастает и снижается очень быстро, в то время как уровень лактат дегидрогеназы (ЛДГ) нарастает медленнее и дольше остается повышенным. Определение содержания МВ изофермента КФК имеет преимущества перед определением концентрации СГОТ, поскольку этот изофермент практически не определяется в экстракардиальной ткани и поэтому более специфичен, чем СГОТ. Существует так же корреляция между концентрацией ферментов в крови и размером инфаркта.

Для диагностики острого инфаркта миокарда и оценки его тяжести используют так же радионуклиотидные методы. Сканограммы обычно дают положительный результат со 20го по 5-й день после начала инфаркта миокарда, однако в плане диагностики этот метод менее точен, чем анализ КФК.

Так же в диагностике острого инфаркта миокарда может оказаться полезным применение двухмерной эхокардиографии. При этом можно легко выявить нарушения сократимости вследствие наличия рубцов или выраженной острой ишемии миокарда.

Лечение больного с неосложненным инфарктом.

Анальгезия. Поскольку острый инфаркт миокарда чаще всего сопровождается сильным болевым синдромом, купирование боли — это один из важнейших приемов терапии. С этой целью используют морфин. Однако он может снижать артериальное давление в результате уменьшения артериолярной и венозной констрикции, опосредованной через симпатическую систему. Развивающееся вследствие этого депонирование крови в венах приводит к уменьшению выброса. Гипотензия, возникающая в результате депонирования крови в венах, как правило, устраняется при поднятии нижних конечностей, хотя некоторым больным может понадобиться введение физиологического раствора. Больной может так же ощущать потливость, тошноту. Важно отличать эти побочные проявления морфина от сходных проявлений шока, чтобы не назначить без необходимости терапию вазоконстрикторами. Морфин обладает ваготоническими действием и может вызвать брадикардию и блокаду сердца высокой степени. Эти побочные эффекты можно устранить введением атропина.

Для устранения болевого синдрома при остром инфаркте миокарда можно так же вводить внутривенно b — адреноблокаторы. Эти препараты надежно купируют боль у некоторых больных, в основном в результате уменьшения ишемии вследствие уменьшения потребности миокарда в кислороде.

Кислород. Ингаляция кислорода увеличивает артериолярное Ро2 и за счет этого увеличивает градиент концентрации, необходимой для диффузии кислорода в область ишемизированного миокарда из прилежащих, лучше перфузируемых зон. Кислород назначают в течение одного-двух первых дней острого инфаркта.

Физическая активность. Факторы, увеличивающие работу сердца, могут способствовать увеличению размеров инфаркта миокарда.

Большинство больных с острым инфарктом миокарда следует помещать в блоки интенсивной терапии и проводить мониторирование (ЭКГ) в течение 2-4 дней. В периферическую вену вводят катетер и постоянно медленно вводят изотонический раствор глюкозы, либо промывают его гепарином. При отсуствии сердечной недостаточности и других осложнений в течение первых 2-3 дней больной большую часть дня должен находиться в постели. К 3-4 дню больные с неосложненным инфарктом миокарда должны сидеть на стуле по 30-60 минут 2 раза в день.

Большинство больных способны вернуться к работе через 12 нед, а некоторые больные — и раньше. Перед тем, как больной вновь приступит к работе (через 6-8 нед), часто проводят тест с максимальной нагрузкой.

Диета. В течение первых 4 -5 дней больным предпочтительно назначать низкокалорийную диету, пищу принимать дробными небольшими дозами, так как после приема пищи наблюдается увеличение сердечного выброса. При сердечной недостаточности следует ограничить потребление натрия. Кроме того, больным, получающим диуретики, следует рекомендовать продукты с высоким содержанием калия. Непривычное положение в постели в первые 3-5 дней болезни и действие наркотических анальгетиков, часто приводит к запорам, поэтому следует рекомендовать потребление пищевых волокон.

Осложнения. Осложнения наиболее часто возникают в первые дни от начала заболевания. Нарушение ритма и проводимости наблюдается почти у всех больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. Нарушение ритма бывает различное Особенно опасно появление желудочковой тахикардии, которая может перейти в фибриляцию желудочков и явиться причиной смерти больного. При развитии сердечной недостаточности возникают сердечная астма и отек легких. При обширном трансмуральном инфаркте миокарда в первые 10 дней болезни возможен разрыв стенки желудочка сердца, который приводит к быстрой, в течение нескольких минут, смерти больного. В течение болезни может образоваться аневризма.

Развивается в первые дни трансмурального инфаркта миокарда, когда под влияние внутрижелудочкового давления происходит набухание в участке миомаляции сохранившихся слоев стенки сердца. Обычно образуется аневризма в стенке левого желудочка сердца.

Клиническая картина острой аневризмы сердца характеризуется появлением перикардиальной пульсации в третьем — четвертом межреберье слева у грудины. При выслушивании сердца можно определить ритм галопа, а также шум трения перикарда вследствие развившегося реактивного перикардита.

Образуется из острой, когда некротизированный участок сердечной мышцы замещается соединительнотканным рубцом в более позднем периоде. Ее признаками служат перикардиальная пульсация, смещение левой границы сердца влево, систолический шум в области аневризмы, “застывшая”, т.е сохраняющая характерные для острого периода болезни изменения, ЭКГ. При рентгенологическом исследовании выявляют выбухание контура сердца с парадоксальной пульсацией. Хроническая аневризма приводит к развитию сердечной недостаточности, которая трудно поддается лечению.

У 2-3% больных возможны эмболии. Источником тромбоэмболии может быть внутрисердечный тромбоз. При длительном ограничении движений, особенно у пожилых людей, иногда развиваются тромбозы вен нижних конечностей, которые могут вызвать тромбоэмболию в системе легочной артерии с последующим развитием инфаркта легких.

Использованные источники: www.ronl.ru

Похожие статьи