Рекомендации внок по лечению инфаркта миокарда с подъемом st

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Российские рекомендации
Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

Москва 2007
Глубокоуважаемые коллеги!

Перед Вами Российские рекомендации по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. За годы, прошедшие после выхода в свет документа подобного рода, заметно изменились подходы к ведению больных острым инфарктом миокарда. Российские рекомендации по этой проблеме издаются до появления обновленных версий международных рекомендаций и отражают наиболее важные для практической медицины достижения последних лет, которые по понятным причинам не успели войти в международные документы. При этом большое внимание уделяется не только диагностике, медикаментозному и инвазивному лечению заболевания, но и вопросам организации медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, включая взаимодействие на догоспитальном и госпитальном этапах, оснащение выездных бригад «скорой медицинской помощи» и блоков интенсивного контроля. Указываются примерные сроки госпитализации подобных больных с учетом особенностей Российского здравоохранения.
Я убежден, что этот документ будет способствовать не только повышению качества диагностики и лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, но и станет основой для организационных решений, способствующих совершенствованию системы оказания кардиологической помощи населению нашей страны.

Президент ВНОК, Академик РАМН Р.Г. Оганов

Список сокращений и условных обозначений
1. Введение
2. Терминология
3. Некоторые звенья патогенеза ОКСпST (ИМпST)
4. Клиническая картина
5. Диагностика ИМпБТ
6. Общие принципы организации медицинской помощи больным ИМпБТ
7. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания
8. Лечение в начальном периоде заболевания
9. Восстановление коронарной перфузии
10. Осложнения ИМ
11. Лечение в обычных палатах кардиологического отделения
12. Оценка состояния больного перед выпиской из стационара
13. Лечение больных ИМпST после выписки из стационара
14. Приложения
Список членов комитета экспертов

Использованные источники: www.medlinks.ru

Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегм

Председатель — Проф. Руда М.Я.

проф. Голицын С.П., проф. Грацианский Н.А., к.м.н. Комаров А.Л., проф. Панченко Е.П., д.м.н. Староверов И.И., проф. Терещенко С.Н., д.м.н. Явелов И.С.

Состав комитета экспертовпоразработке рекомендаций:

Д.м.н. Аверков О.В. (Москва), член-корр. РАМН Алекян Б.Г. (Москва), академик РАМН Акчурин Р.С. (Москва), проф. Аронов Д.М. (Москва), проф. Архипов М.В. (Екатеринбург), проф. Барбараш О.Л. (Кемерово), член-корр. РАМН Белоусов Ю.Б. (Москва), проф. Белялов Ф.И. (Иркутск), член-корр. РАН, академик РАМН Беленков Ю.Н. (Москва), проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Ва­сильева Е.Ю. (Москва), проф. Волкова Э.Г. (Челябинск), проф. Габинский Я.Л. (Екатеринбург), проф. Галявич А.С. (Казань), академик РАМН, проф. Голиков А.П. (Москва), проф. Голицын С.П. (Москва), проф. Грацианский Н.А. (Москва), проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярск), проф. Груздев А.К. (Москва), проф. Довгалевский П.Я. (Саратов), д.м.н. Затейщиков Д.А. (Москва), проф. Иоселиани Д.Г. (Москва), академик РАМН Карпов Р.С. (Томск), к.м.н. Комаров- AJL (Москва.), проф. [Кательнйцкая Л.И.] (Ростов-на-Дону), д.м.н. Космачева Е.Д. (Краснодар), проф. Коц Я.И. (Оренбург), проф. Куимов А.Д. (Новосибирск), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград), проф. Люсов В.А. (Москва), проф. Марков В.А. (Томск), академик РАМН Мартынов А.И. (Москва), академик РАМН Моисеев B.C. (Москва), академик РАМН Оганов Р.Г (Москва) Панченко Е.П. (Москва), проф. Перепеч Н.Б. (Санкт-Петербург), проф. Руда М.Я. (Москва), проф. Самко А.Н. (Москва), д.м.н. Староверов И.И. (Москва), проф. Сулимов В.А. (Москва), проф. Сыркин А.Л. (Москва), проф. Терещенко С.Н. (Москва), проф. Туев А.В. (Пермь), проф. Хрусталев Ο.Π. (Ярославль), академик РАН, академик РАМН Чазов Е.И. (Москва), проф. Шала­ев С.В. (Тюмень), проф. Шальнова С.А. (Москва), член-корр. РАМН Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), проф. Шпектор А.В. (Москва), д.м.н. Явелов И.С. (Москва), проф. Якушин С.С. (Рязань).

1. Введение
2.Терминология
3.Некоторые звенья патогенеза OKCnST (MMnST)
4.Клиническая картина
4.1.Предынфарктный период. Нестабильная стенокардия
4.2.Классический (типичный) вариант ИМMnST
4.3.Атипичные формы ИMnST
5.Диагностика ИMnST
6.Общие принципы организации медицинской помощи больным ИMпST
7.Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания
8.Лечение в начальном периоде заболевания
9.Восстановление коронарной перфузии
10.Осложнения ИМ
11.Лечение в обычных палатах кардиологического отделения
12.Оценка состояния больного перед выпиской из стационара
13.Лечение больных после выписки из стационара
14.Приложения

Использованные источники: bogdan-63.livejournal.com

Рекомендации внок по лечению инфаркта миокарда с подъемом st

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных острым инфарктом миокарда

Терещенко Сергей Николаевич, Проф., д. м. н., заведующий кафедрой скорой помощи, председатель секции ВНОК «Неотложная кардиология»
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:
проф. Руда М. Я. (председатель), проф. Голицын С. П., проф. Грацианский Н. А., к. м. н. Комаров А. Л., проф. Панченко Е. П., д. м. н. Староверов И. И., проф. Терещенко С. Н., д. м. н. Явелов И. С.

В настоящее время применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) не вызывает сомнений. Общеизвестен тот факт, что у данной категории пациентов риск летального исхода, развития повторного ИМ и сердечной недостаточности довольно высок. Прогноз ОИМ, прежде всего, определяется размерами некроза и осложнениями. Особое место в терапии ОИМ в отношении влияния на ближайший и отдаленный прогноз занимают ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ тормозят процессы ремоделирования миокарда, запущенные в результате инфарктного повреждения сердечной мышцы. Ремоделирование левого желудочка подразумевает истончение стенки в зоне некроза, гипертрофию непораженного миокарда, дилатацию камер сердца. В развитии этого процесса важную роль играет местная тканевая ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) сердца, активизирующаяся в первые дни инфаркта миокарда. Следует отметить, что активация РААС и симпатической системы имеет большое значение в приспособлении миокарда к новым условиям функционирования, стимулируя раннюю гипертрофию кардиомиоцитов и замещение зоны инфаркта рубцовой тканью. Изменение структуры и формы левого желудочка, нейрогормональная активность способствуют нормализации сердечного выброса в первые недели. Однако конечным результатом постинфарктного ремоделирования является прогрессирующая дилатация левого желудочка. Активация РААС обусловливает не только гипертрофию кардиомиоцитов, но и вазоконстрикцию и задержку жидкости, что играет важную роль в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Применение ингибиторов АПФ приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления за счет снижения активности ангиотензина II на рецепторы сосудов и увеличения содержания брадикинина, оказывающего сосудорасширяющее действие. Ингибиторы АПФ, воздействуя на локальные РААС, препятствуют прогрессированию дилатации левого желудочка и вызывают регресс его гипертрофии. Результатом этого является уменьшение ремоделирования миокарда. Влияя на тканевые РААС в миокарде, ингибиторы АПФ оказывают также и антиаритмическое действие.

Ингибиторы АПФ наряду со способностью улучшать эндотелиальную функцию, тормозить рост и пролиферацию гладкомышечных клеток, обладают свойством тормозить миграцию и функцию макрофагов, снижать тромботическую активность посредством предотвращения агрегации тромбоцитов и усиления эндогенного фибринолиза.

Снижая синтез ангиотензина II и регулируя артериальное давление, которое является важным компонентом, влияющим на потребление миокардом кислорода, а также, обладая антиадренергическим действием и стимулируя синтез брадикинина — одного из мощных вазодилататоров, ингибиторы АПФ оказывают антиишемический эффект на миокард. Стимуляция брадикинина также приводит к уменьшению зоны некроза.

Таким образом, эффект ингибиторов АПФ у больных ОИМ проявляется:

  1. Влиянием на процессы ремоделирования миокарда.
  2. Влиянием на ремоделирование сосудов (антиангинальный, антиишемический эффект).
  3. Снижением тромбообразования.
  4. Профилактикой развития сердечной недостаточности.
  5. Антиаритмическим действием.

По данным ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With STEMI — Executive Summary, эффективность терапии ингибиторами АПФ высока в группах пациентов с высоким риском, т. е. у больных с повторным инфарктом миокарда, признаками сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункцией и тахикардией.

Целесообразность применения ингибиторов АПФ у больных, перенесших инфаркт миокарда, показана в целом ряде рандомизированных многоцентровых клинических исследований (см. таблицу 1).

Таблица 1. Применение ингибиторов АПФ у больных инфарктом миокарда: результаты рандомизированных исследований

Использованные источники: www.adventus.info

Что такое инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Инфаркт миокарда – это внезапная гибель ткани сердечной стенки, что приводит к образованию рубца и последующей функциональности в неполную силу.

Представленное поражение можно выявить с помощью специальных обследований.

Например, самое распространенное и более информационное обследование – это ЭКГ. Оно позволяет выявить и определить, что такое инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Патогенез

К причинам инфаркта специалисты относят такое опасное проявление, как острая ишемия миокарда, что возникает из-за разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба в коронарной артерии.

Посредством нарастания проблемы активированные тромбоциты начинают вырабатывать вазоактивные соединения, которые влекут возникновение сегментарного спазма возле атеросклеротической бляшки. Подобные спазмы приводят к ухудшению общего состояния работы сердца вследствие усугубления ишемии миокарда.

В этот период человек может чувствовать жгучую боль в области груди, которая сигнализирует о выбросе катехоламинов. Подобный выброс влечет развитие тахикардии, а миокард теперь нуждается в поступлении кислорода в больших объемах. Но вследствие вышеизложенных процессов время диастолического наполнения сокращается, уменьшается поступление кислорода, усугубляется развитие ишемии.

Сформировавшаяся ишемия сердца воздействует на дилатацию левого желудочка и влечет ухудшение коронарного кровообращения. Представленные нарушения после перенесенного инфаркта миокарда не могут быстро и в полном объеме обеспечить нормальное кровообращение в зоне ишемии, а это и провоцирует некроз тканей сердечной мышцы.

Классификация

Острый инфаркт миокарда еще совсем недавно подразделялся на две разновидности – крупноочаговый и мелкоочаговый. Представленные разновидности характеризуются площадью поражения, что, как оказалось на практике, тяжело выявить посредством какого-либо обследования.

Так, в качестве основной диагностики выделяют обследование ЭКГ. Здесь было принято решение проводить обследование сразу после поражения и обращать внимание на возникновение или отсутствие патологического рубца Q. Предполагалось, что этот показатель возникает при крупноочаговом поражении, и не появляется при мелкоочаговом проявлении.

Но на деле выяснилось, что представленный тип рубца может возникнуть только через 2-3 дня после перенесенного инфаркта, а это мешает в определении необходимой медикаментозной терапии. Разумеется, в точности мог определить характер поражения патологоанатом, но это уже только в «крайних» случаях, когда медицина оказывалась уже бессильной.

После долгих исследований специалисты пришли к выводу, что обращать внимание при изучении результатов обследования следует на подъем сегмента ST, что указывает на трансмуральную ишемию сердечной мышцы – полное ее поражение, то есть по всей толщине. Отсутствие подъема сегмента ST указывает на частичное поражение сердечной стенки мышцы.

Посредством принятых особенностей обследования специалисты стали подразделять поражения сердечной мышцы на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и его отсутствием, что влечет существенные отличия в назначенном лечении.

Диагностика

Диагностика острого инфаркта миокарда может быть затруднительной, если характерные симптомы для представленного поражения отсутствуют, а больной жалуется на боль в челюсти или руке. В этом случае он, как правило, обращается за помощью к стоматологу или хирургу, что может отрицательно сказаться на дельнейшем выявлении поражении.

Здесь поможет только бдительность самого специалиста, который посредством собственного визуального осмотра может не обнаружить патологий во вверенной ему области. Своевременное обращение к кардиологу может существенно облегчить участь пациента и предотвратить дальнейшие осложнения.

Так, диагностика больного с перенесенным инфарктом заключается в его обследовании самим специалистом.

Способы лечения инфаркта описаны специалистами-кардиологами в следующей публикации.

При осмотре пациент может жаловаться на такие симптомы, как:

  1. Длительная боль в грудной клетке, которая по времени может составлять от 20 до 30 минут. Боль локализуется в грудной области или за грудиной и может иррадировать в руку, челюсть, шею и другие участки тела. Болевой синдром может меняться давящим или жгучим проявлением.
  2. У больного отчетливо проявляются приступы страха и паники, его кидает в пот. При введении нитроглицерина симптомы не утихают, а если и проходят, то весьма на непродолжительное время.
  3. При осложнении инфаркта миокарда в виде левожелудочковой недостаточности у больного отмечается удушье, что также сопровождается характерной отдышкой.
  4. Если у больного ранее отмечалась хроническая цереброваскулярная недостаточность, после перенесенного инфаркта могут начаться различные проблемы с мозговым кровообращением, а это чревато кислородным голоданием и как следствие головокружениями, потерей сознания.

После выяснения всех обстоятельств больному назначается комплексное обследование, что зачастую происходит в условиях стационара.

К методам диагностики относят:

  • самый распространенный и простой метод выявления поражения стенки сердечной мышцы;
  • однако, здесь есть свои недостатки, поскольку иногда сложно выявить деформацию желудочкового комплекса, невозможно диагностировать переднезадние, циркулярные видоизменения и поражения в «немых» для ЭКГ диагностики зонах.
  • обследование проводится с целью оценить сокращения сердечной мышцы;
  • здесь же обследование может указать на наличие осложнений в виде аневризмы левого желудочка или дисфункции сосочковой мышцы;
  • при помощи эхокардиограммы можно выявить наличие участков некроза (но только больших участков), что подтверждает наличие инфаркта миокарда.

Представленная диагностика поможет составить полную картину произошедших изменений, однако, наличие мелких повреждений или сопутствующих последствий иногда проявляется лишь через несколько дней.

В связи с приведенным фактом больной находится в стационаре до полного выявления диагноза и весь период восстановления, проходя должное лечение.

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Сразу же после диагностирования инфаркта миокарда больному назначается терапия по восстановлению проходимости инфаркт-ассоциированной коронарной артерии. Здесь используются тромболитические препараты или чрескожное коронарное вмешательство.

Медикаментозное лечение заключается в следующих аспектах:

  • Купирование болевого синдрома происходит при помощи введения морфина, который вводится внутривенно струйно по 4-8 мг. Если болевой синдром возникает вновь, пациенту назначается дополнительное введение препарата по 2 мг каждые 5-15 минут.
  • При развитии возбуждения больному вводятся транквилизаторы, которые снимают представленную нервозность после устранения болевого синдрома.
  • Инфаркт миокарда запрещает прием нестероидных противовоспалительных средств, поскольку подобными действиями возникает риск увеличения смертности вследствие повторного инфаркта миокарда, разрыва стенки сердца и прочих осложнений. Исключением выступает аспирин, который применяется в дозировке от 160 до 325 мг. Также возможно внутривенное введение аспирина с дозировкой 250-500 мг.
  • При наличии одышки и развития сердечной недостаточности проводят оксигенотерапию при помощи носовых катетеров при соблюдении оптимальной скорости в 2-4 л/мин.
  • Клопидогрель с нагрузкой в 300 мг помогает в восстановлении пациентов моложе 75 лет. При повышении сегмента ST для пациентов старше 75 лет назначается клопидогрель в дозировке 75 мг.
  • При наличии артериальной гипертензии и тахикардии пациенту назначаются β-адреноблокаторов.
  • Довольно часто пациенты еще до инфаркта миокарда принимали в качестве профилактики ингибиторы АПФ или сартаны. Сразу же после перенесенного поражения их применение не заканчивается.
  • Используется антикоагулянтная терапия в виде введения эноксапарина внутривенно по 30 мг по 2 раза в сутки. Лечение пациентов в возрасте младше 75 лет проходит болюсно, то есть введение препаратов осуществляется быстро. В то же время, пациенты старше 75 лет плохо переносят подобные введения препарата, а значит, им вводится раствор капельным путем.

Лечение инфаркта миокарда запрещает применение:

  • внутримышечных инъекций, поскольку это может привести к кровоизлиянию и кровотечению;
  • больному не рекомендованы назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция больным после перенесенного инфаркта миокарда;
  • под запретом или с особенной аккуратностью используется магний и лидокаин для лечения больных.

Описание коронарного инфаркта миокарда вы можете найти по ссылке.

Лечение и восстановление больных после перенесенного инфаркта миокарда требует длительного времени на проведение процедур, а также комплексное обследование и соблюдение больным всех рекомендаций специалиста.

Использованные источники: serdce.hvatit-bolet.ru

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Российские рекомендации
Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

Москва 2007
Глубокоуважаемые коллеги!

Перед Вами Российские рекомендации по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. За годы, прошедшие после выхода в свет документа подобного рода, заметно изменились подходы к ведению больных острым инфарктом миокарда. Российские рекомендации по этой проблеме издаются до появления обновленных версий международных рекомендаций и отражают наиболее важные для практической медицины достижения последних лет, которые по понятным причинам не успели войти в международные документы. При этом большое внимание уделяется не только диагностике, медикаментозному и инвазивному лечению заболевания, но и вопросам организации медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, включая взаимодействие на догоспитальном и госпитальном этапах, оснащение выездных бригад «скорой медицинской помощи» и блоков интенсивного контроля. Указываются примерные сроки госпитализации подобных больных с учетом особенностей Российского здравоохранения.
Я убежден, что этот документ будет способствовать не только повышению качества диагностики и лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, но и станет основой для организационных решений, способствующих совершенствованию системы оказания кардиологической помощи населению нашей страны.

Президент ВНОК, Академик РАМН Р.Г. Оганов

Список сокращений и условных обозначений
1. Введение
2. Терминология
3. Некоторые звенья патогенеза ОКСпST (ИМпST)
4. Клиническая картина
5. Диагностика ИМпБТ
6. Общие принципы организации медицинской помощи больным ИМпБТ
7. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания
8. Лечение в начальном периоде заболевания
9. Восстановление коронарной перфузии
10. Осложнения ИМ
11. Лечение в обычных палатах кардиологического отделения
12. Оценка состояния больного перед выпиской из стационара
13. Лечение больных ИМпST после выписки из стационара
14. Приложения
Список членов комитета экспертов

Использованные источники: www.medlinks.ru

Похожие статьи