Препарат для тромболитической терапии инфаркта миокарда

Описание тромболизиса при инфаркте миокарда

Необратимая гибель тканей миокарда сердечной мышцы, вызванная недостаточным их кровоснабжением, в медицине называется инфарктом миокарда. Клетки начинают отмирать уже после 15 минут полного перекрытия кровотока, что сопровождается сильными болевыми ощущениями.

Главной причиной инфаркта и некроза тканей является повышенное скопление тромбоцитов в полости коронарных артерий в виде сгустков — тромбоза, образованного вследствие разрыва бляшек и полностью закупоривающего просветы.

При обширных поражениях больших участков миокарда сердце уже не может функционировать полноценно, нарушается сбалансированная работа всех его отделов, мышечные сокращения могут быть замедленными или совсем прекращаться. Находясь без движения, кровь образует застои в сосудах, начинает просачиваться сквозь стенки артерий, часто попадая в легкие, вызывая отек тканей.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Слишком большое напряжение мышцы может привести к ее разрыву и к летальному исходу, если немедленно не провести оперативное вмешательство.

Один из методов неотложной помощи, позволяющий спасти жизнь человеку – применение тромболизиса.

Механизм действия

Тромболизис представляет собой внутривенное введение специальных препаратов (антикоагулянтов), которые разрушительно действуют на образованный тромб, способствуя появлению в его структуре отверстий и постепенному его рассасыванию.

Действующие вещества антикоагулянта, угнетают функции свертывающей системы крови и снижают способность организма образовывать тромбы.

Полость артерий освобождается, восстанавливается их пропускная способность и нормальный кровоток.

Вовремя проведенный тромболизис, пока тромб еще свежий и мягкий, позволяет сохранить от гибели значительную часть клеток миокарда.

Доступным препаратом, обладающим подобным действием, является стрептокиназа, однако, многократное его применение может вызывать аллергические реакции. В экстренных случаях также используются тенектеплаза, альтеплаза и другие аналогичные лекарства.

Применение тромболизиса при инфаркте миокарда в истории

Впервые об эффективности тромболизиса заговорили в 1981 году после доклада, в котором была представлена статистика использования препаратов. Более половины пациентов, получившие терапию не позднее часа после начала проявления симптомов тромбоза, остались живы благодаря этому методу.

Также была выявлена закономерность, чем раньше введен препарат, тем большая вероятность спасения обширных участков сердечной мышцы от гибели. Так, тромболизис, проведенный в течение 1–3 часов, снижает смертность на 25%; а в течение 6 часов – на 18%.

Дальнейшие исследования применения антикоагулянтов только подтвердили их эффективность.

Тромболизис снизил показатели смертности от обширных инфарктов вполовину, восстанавливая способность артерий транспортировать кровь, что позволяло также:

  • ограничить размеры пораженной зоны миокарда;
  • сохранить способность левого желудочка качать кровь;
  • уменьшить вероятность осложнения в виде расширения стенок сосудов (аневризмы);
  • оптимизировать электрическую стабильность миокарда.

Всего несколько лет назад достижением в кардиологической практике считалось даже незначительное увеличение просвета, позволяющего хоть немного пропускать кровь.

Современные препараты способны полностью восстановить кровоток в сосудах путем очищения их внутренней полости от тромбов, чего и стараются максимально добиться во время терапии.

Показания

Тромболизис при инфаркте миокарда показан в следующих случаях:

  • диагностированный инфаркт, сопровождающийся выраженным болевым синдромом на протяжении получаса и более;
  • блокирование электропроводящих функций сердца, вызванное закупоркой сосудов;
  • в первые 6 часов после начала инфаркта миокарда, о чем свидетельствует отсутствие зубца Q и подъем сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ);
  • в течение 12 часов при условии сохранения боли, доказывающей, что ткани миокарда еще живы и их можно спасти.

Тромболизис не применяется, если неизвестно точное время начала некроза тканей, а также редко бывает эффективен по истечении 12–24 часов, когда некроз обширного участка сердца уже не предотвратить.

Однако, в некоторых случаях поздний тромболизис позволяет добиться положительной динамики, восстановления перфузии, функций левого желудочка и может спасти человеку жизнь.

Поэтому о целесообразности поздней тромболизисной терапии принимает решение доктор на основании исследований и индивидуальной клинической картины пациента.

Противопоказания

Тромболизис при инфаркте миокарда имеет относительные и абсолютные противопоказания.

Абсолютно исключают применение препаратов следующие факторы:

  • кровотечения внутренних органов на протяжении последних 14 дней;
  • значительное повышение артериального давления (более 200/120 мм);
  • операционные вмешательства, травмы черепа и головного мозга, произошедшие в двухнедельный период до начала приступа;
  • обострение пептической язвы желудка;
  • высокая вероятность осложнений в виде аневризмы аорты, кровоизлияний в околосердечную зону (перикардит);
  • роды;
  • наличие в анамнезе геморрагического инсульта;
  • выраженная аллергическая реакция на составляющие препарата.

Симптомы абдоминальной формы инфаркта миокарда перечислены вот тут.

К относительным признакам, которые могут в некоторых случаях расцениваться в качестве противопоказаний для проведения лизиса тромбов, относятся:

  • черепно-мозговая травма, хирургические вмешательства более двух недель назад;
  • наличие геморрагического диатеза – повышенной склонности к кровотечениям, вызванной тромболизисом;
  • почечная или печеночная недостаточность, цирроз печение;
  • сахарный диабет;
  • онкологические заболевания, опухоли злокачественного характера;
  • любые инфекционные болезни в активной стадии;
  • проведение тромболизиса в последние полгода;
  • тяжелая степень постинфарктного кардиосклероза;
  • повышение показателей артериального давления (более 180/110 мм);
  • беременность;
  • лазерная терапия сетчатки глаз;
  • реанимация более 10 минут.

Аллергия на стрептокиназу в последние два года является показанием к замене ее на другой препарат.

Степени эффективности

Тромболитическая терапия оценивается по степени эффективности с помощью рентгеноконтрастной коронографии артерий, которая в идеале показывает постепенное уменьшение размеров тромба, появление в его структуре отверстий и увеличение проходимости коронарных сосудов через полтора часа после начала лечения.

Иногда может быть обнаружено повторное образование тромбов.

Системный подход к оценке результатов тромболизиса включает ЭКГ и исследование анализа крови.

Восстановление нормального кровообращения оценивается по специальной шкале от нулевой до третьей степени эффективности:

Использованные источники: serdce.hvatit-bolet.ru

Тромболизис при инфаркте миокарда

Термином тромболизис обозначают растворение тромба, закупорившего кровеносный сосуд.

В организме человека есть натуральный процесс тромболизиса, который осуществляют ферменты. Они способны растворить только единичные тромбы маленького размера.

Что касается крупных тромбов, они препятствуют прохождению крови по сосудам, могут закупорить их, перекрыв кровоток. В этой ситуации реакцией организма будет реканализация – прокладывание для крови пути сквозь окно в тромбе. Но надеяться, что организм справится самостоятельно с проблемой – нельзя, всегда остается риск перекрытия сосуда, вследствие этого ткани отмирают.

Если некроз затрагивает участки мозга, сердечной мышцы и важных органов, это приводит к инвалидизации, и может закончиться фатально. Поэтому тромболизис при инфаркте миокарда стал процедурой, на которую рассчитывают, как на спасательный круг.

История тромболизиса

Еще в начале XIX в. были открыты свойства крови самостоятельно растворять маленькие сгустки, а в XX веке начались разработки над созданием средств, способных действовать аналогичным образом, но в отношении крупных тромбов. В результате удалось найти такие вещества, это позволило остановить патологию, запустить восстановление ишемизированных клеток, уменьшить зону некротизации миокарда и мозга.

В ходе исследований ученые выявили оптимальный период введения лизирующих средств, сопоставили тромболизис антикоагуляции, выявили побочные реакции, разработали план лечения, синтезировали эффективные препараты и уточнили дозировки. Тромболизис начали использовать в Америке с 1995 г., а в Москве – с 2005 г.

По результатам проведенных анализов, оптимальный результат можно получить, если ввести препарат в течение 3 часов от момента полной закупорки русла кровеносного сосуда. Если препарат ввести спустя 6 часов, эффект будет минимальным. Более отдаленное реагирование нецелесообразно, поскольку эффекта не будет.

Поэтому на врачей скорой помощи возлагается ответственность – доставить пациента в больницу как можно раньше. Разработки по созданию мобильных бригад, оснащенных средствами для процедуры на дому, позволяет улучшить прогноз по спасению людей при инфаркте.

Сложно реагировать в случае, если у пациента подозревается нарушение кровообращения в мозгу. Чтобы выявить ишемию, дифференцировать от кровоизлияния, мало клинических проявлений и анамнеза, нужен осмотр неврологом, УЗИ, МРТ или КТ. Такой набор диагностического оборудования есть в крупных мед. центрах.

Виды тромболизиса

При ишемии тромболизис сокращает время нахождения в стационаре и затраты на реабилитационные процедуры, увеличивает шанс вернуться к трудовой деятельности. С учетом времени, когда проводится процедура, различают тромболизис:

  • селективный – в течение 6 часов от приступа;
  • неселективный – в течение 3 часов от выявления нарушения кровообращения.

С учетом возможности добраться к месту закупорки сосуда, различают тромболизис:

  • системный – лекарства вводятся в вену, если нет данных о месте локализации тромба;
  • локальный – лекарства вводят как можно ближе к тромбу.

Препараты, используемые в ходе процедуры, постоянно дорабатываются, их делят на 4 поколения или класса:

  • природные ферменты (стрептодеказа и стрептокиназа, а также фибринолизин и урокиназа) – применяются при системной терапии. Важно учесть – действие препаратов касается не только тромба, поэтому они приводят к кровотечениям. Возможны аллергические реакции. Перечисленные побочные эффекты ограничивают сферу применения лекарств;
  • фибринселективные вещества, созданные с участием биотехнологий (актилизе, альтеплаза, проурокиназа). Препараты избирательно активизируют фибриноген в тканях тромба, а общего воздействия на организм не оказывают;
  • усовершенствованные препараты, позволяющие продлить действие и сделать его избирательным (ретеплаза, тенектеплаза, ланотелеплаза);
  • комбинированные лекарства (урокиназа-плазминоген и пр.).

Сказать, какой из препаратов лучше справляется с задачей – сложно. Наиболее изучены эффекты от применения лекарств второй группы, остальные применяют по показаниям. Несмотря на то, что скорость действия последних препаратов выше, пока их применение чревато осложнениями, поэтому к ним относятся настороженно.

Показания к тромболизису

К общим показаниям для проведения процедуры относят различные сосудистые патологии, в результате которых образуются тромбы. Часто тромболизис применяют при:

  • остром инфаркте миокарда;
  • эмболии и тромбозе легочной артерии;
  • ишемическом инсульте;
  • закупорке периферических артерий, установленного шунта.

Противопоказания к тромболизису

Среди побочных эффектов от применения, растворяющих тромбы, препаратов отмечают кровотечения в желудке, кишечнике, легких и почках. Речь идет о возобновлении в организме кровотечения, если оно имело место в предшествующие 6 месяцев.

Другими противопоказаниями будут:

  • обострение хронических недугов, сопровождающихся кровотечением;
  • черепно-мозговые травмы за последние 14 дней;
  • перенесенные в предшествующие инфаркту 6 месяцев реанимационные мероприятия;
  • наличие язвы в желудке;
  • гипертония выше 200 мм рт. ст.;
  • нарушенная свертываемость крови на фоне геморрагического диатеза и тромбоцитопении;
  • прием антикоагулянтов;
  • аневризма аорты с расслоением, злокачественная опухоль, острый панкреатит и хронические болезни с кровоизлияниями.

Тромболизис выполняют в любом возрасте до 75 лет, абсолютным противопоказанием является аллергия к действующим веществам.

Как выполняется процедура?

По международным стандартам, от поступления больного в клинику до введения препарата проходит не больше часа – это максимум времени, за которое врачи успевают провести диагностику и составить план лечения. Пациента располагают в реанимационном отделении. Сотрудники клиники должны помнить о правилах:

  • при необходимости установки мочевого катетера или назогастрального зонда это делают до тромболизиса, далее любая травма может вызвать кровотечение;
  • от внутримышечных уколов следует отказаться за сутки до и сутки после процедуры;
  • в первые 24 часа от начала тромболизиса катетер в крупные вены не ставят.

Препарат для процедуры подбирается индивидуально, как дозировка. По стандарту струйно вводят 10% от максимального объема дозы, потом остаток в течение 60 минут капельно. Прочие препараты в это время не вводят.

Пациенту можно обеспечить дыхание кислородной смесью. В течение суток состояние пациента мониторят – проверяют давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела.

Осложнения после тромболизиса

Помимо кровотечений, как говорилось выше, процедура чревата другими осложнениями, это:

  • озноб и повышение температуры (5% случаев);
  • понижение давления (10-15% случаев);
  • сыпь на коже (35% случаев).

Каждая из побочных реакций знакома врачам, изучена и может быть устранена в кратчайшие сроки.

Нюансы процедуры при разных патологиях

При остром коронарном синдроме у пациентов выявляют нестабильную стенокардию в тяжелой форме, острый инфаркт миокарда. Несмотря на то, что оптимальным временем процедуры считаются первые 6 часов, рекомендуется проводить тромболизис даже на протяжении 12 часов.

Процедуру нельзя считать бесполезной в этом случае, даже поздний тромболизис способен снизить летальность при инфаркте. Процедура выполняет задачи:

  • благотворно сказывается на работе левого желудочка в сердце;
  • способствует заживлению окружающих тканей;
  • предотвращает аритмию;
  • стимулирует развитие коллатерального кровоснабжения;
  • сокращает область некроза мышцы.

При состоянии тромбоэмболии в легочной артерии тромболизис проводят по стандартной и ускоренной схеме. Стандартная процедура предполагает введение большой дозы препарата в первые 30 минут, затем оставшейся дозы в течение суток через капельницу.

Ускоренная процедура подразумевает быстрое введение препарата через капельницу (в течение 2 часов).

Насколько эффективно растворение тромба

Поэтому, стоит напомнить, что она напрямую зависит и от времени реагирования, и от оснастки клиники. Наилучший эффект достигается при сроках реагирования в течение 3-4,5 часов от начала развития неприятных симптомов.

Эффективность проведенной процедуры можно оценить с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии при ишемическом инсульте, с помощью коронарограммы при инфаркте миокарда. Даже уменьшение боли может говорить об успешности проведенных лечебных манипуляций. Коронографию проводят примерно через 1,5 часа от начала процедуры. На ней будет заметно, как просвет сосуда становится шире, наблюдается распад тромба.

Для оценки эффективности тромболизиса применяют шкалу степеней:

  • 0 – контрастное вещество не проникает сквозь тромб;
  • 1 – контраст слабо просачивается за границы тромба;
  • 2 – кровоток просматривается, но пока замедлен;
  • 3 – русло кровеносного сосуда заполняется, проходимость восстановлена.

Единственной проблемой остается организация тромболизиса, для этого нужно оборудование, средства, обучение врачей. По статистике ограниченное применение позволяет уменьшить показатель смертности от инфаркта на 51% у тех, кто получил помощь в течение первого часа, а у тех, кто получил помощь в течение 3 часов – летальность снизилась на 25%.

Ведущие мировые специалисты продолжают работать над разработкой таблетированных форм лекарств с аналогичным действием, которые можно применять в домашних условиях.

Использованные источники: wmedik.ru

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, — 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.

• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии. получили ее к 3 часу болезни!

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:

• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или

• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или

• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).

• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Новое понятие современной кардиологии — «прерванный инфаркт миокарда » — полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:

• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Стрептокиназа — 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.

Альтеплаза — фибирин-специфический агент — может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.

Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение — ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза — рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.

Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.

На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток — реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.

Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков — рассматривается как показатель реканализации) — готовность к дефибрилляции;

• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии (Европейское общество кардиологов):

— инсульт в анамнезе;

— недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;

— массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;

— известные нарушения в системе свертывания крови;

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:

— предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;

— лечение непрямыми антикоагулянтами;

— пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);

— рефрактерную артериальную гипертензию — систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;

— недавнюю лазеротерапию сетчатки.

Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг — разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.

Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.

Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

Оглавление темы «Неотложная помощь у беременных.»:

Разнообразную информацию по теме КАРДИОЛОГИЯ можно получить на домашней странице.

Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда

Как и при ишемическом инсульте, системная тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда является наиболее просто выполнимой и эффективной процедурой, уступающей по эффективности разве что чрескожному коронарному вмешательству (стентированию).

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует стремиться к тому, чтобы период от начала заболевания был минимальным: назначение тромболитиков по истечении 12 часов после начала заболевания неэффективно. Это так называемое «терапевтическое окно» при инфаркте миокарда значительно больше, чем при ишемическом инсульте, когда проведение тромболитической терапии показано в первые 4,5 часа после его начала!

Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так, лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, — 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов. Однако по факту лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося трасмурального (крупноочагового) инфаркта миокарда.

Новое понятие современной кардиологии, появившееся с началом применения тромболитической терапии — «прерванный или абортивный инфаркт миокарда » — полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Пуролаза — проурокиназа рекомбинантная.

Альтеплаза — фибирин-специфический агент — может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза. Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение — ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза — рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.

Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана. На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток — реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков — рассматривается как показатель реканализации) — готовность к дефибрилляции;

• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарда становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии (Европейское общество кардиологов):

    инсульт в анамнезе; недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы; массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца; известные нарушения в системе свертывания крови; повышенная кровоточивость; расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:

    предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес; лечение непрямыми антикоагулянтами; беременность; пункцию неспадающихся сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль); травматическую реанимацию ; рефрактерную артериальную гипертензию — систолическое АД больше 180 мм рт.ст.; недавнюю лазеротерапию сетчатки; проведение хирургических операций менее чем за 6 месяцев до этого.

После проведения тромболитической терапии больному назначаются прямые антикоагулянты — такие как гепарин. а также препараты, улучшающий микроциркуляцию в сердечной мышце — аспирин, клопидогрел — ингибируют слипание тромбоцитов, в крови тем самым препятствуя, образованию сгустка.

Использованные источники: heal-cardio.ru

Тромболитическая терапия

Состояние, когда из-за прекращения кровообращения в одном из участков сердца, часть тканей сердечной мышцы погибает, называется инфарктом. Гибель клеток начинается, если кровоток полностью перекрыт на протяжении 15 минут. Это состояние сопровождает сильная боль. Метод немедленной помощи при инфаркте после постановки диагноза — тромболизис.

Причины инфаркта

Наиболее острой динамика при инфаркте бывает у внешне здоровых пациентов, не имеющих в анамнезе проблем с сердцем. Регулярное сердечное голодание вследствие стенокардии, например, тренирует эту мышцу, стимулирует образование новых сосудов, способных стать дополнительным источником снабжения тканей кровью.

Одна из причин прекращения кровоснабжения сердца, приводящего к инфаркту, — тромбоз. Если в артерии имеется даже небольшая бляшка, ее разрыв приводит к образованию тромба — скопления тромбоцитов. Этот сгусток и перекрывает кровяное русло, приводя к катастрофе.

Являясь мышечным насосом, сокращающимся скоординированно и ритмично, сердце перекачивает кровь по всему организму. Если один из участков перестал выполнять свои функции, погиб при инфаркте, то сокращения не могут быть достаточно сильными или прекращаются совсем. Слишком медленное движение крови ведет к ее застою, просачиванию сквозь стенки сосудов в ткани органов, становится причиной отека легких.

Если поражение при инфаркте обширно, сердечная мышца может не выдержать нагрузки и разорваться, без немедленной операции пациент погибнет.

Симптомы инфаркта миокарда

закупорка артерий сердца

При инфаркте пациент испытывает давящую боль, жжение за грудиной. Отдаваться боль может в верхнюю челюсть, левую руку, под лопатку с левой стороны спины. Имеющийся у страдающих сердечными недугами нитроглицерин, не прекращает боли.

Иногда состояние не вызывает никаких симптомов, в других случаях, они косвенно указывают на причину проблемы — отекают голени, появляется одышка и страх смерти.

Диагностика инфаркта

Главным симптомом при инфаркте является сильная боль, не прекращающаяся после приема нитроглицерина. Состояние можно распознать по кардиограмме, но, в большинстве случаев, необходимы для сравнения более ранние записи. Анализ крови позволяет увидеть вещества, которых в нормальном состоянии в крови пациента ничтожно мало, а гибель участка сердца ведет к их массивному поступлению в кровяное русло. УЗИ сердца тоже позволяет распознать погибшие ткани, но не время их гибели.

Лечение при инфаркте

Целью терапии является восстановление кровообращения, прекращение кислородного голодания миокарда. Требуется и немедленное обезболивание, так как боль очень беспокоит пациентов при инфаркте, иногда вызывает спутанность сознания.

Для восстановления кровообращения применяют следующее:

  • внутривенное введение сосудорасширяющего препарата (нитроглицерина);
  • вводят антикоагулянт, способствующий рассасыванию тромба — тромболизис.

Подробнее о рассасывании тромбов

Устранение тромба полностью восстанавливает кровообращение сосуда. Если тромболизис проводится своевременно, пока тромб свежий, это позволяет предупредить гибель большой части клеток сердечной мышцы. Препараты, способные растворить тромб, вводятся в вену, скорость введения минимальна. Самым доступным и распространенным препаратом является стрептокиназа, но многократное ее введение нежелательно из-за возможных аллергических реакций. Есть и более дорогие препараты, с помощью которых проводится тромболизис: тенектеплаза, альтеплаза.

Эффективен тромболизис и при ишемическом инсульте, терапевтическое окно при этом диагнозе составляет 3-4,5 часа.

Механизм действия рассасывающих препаратов

Тромболизис проводится одобренными для этого препаратами, которые способствуют переходу белка плазминогена в плазмин. Целью процедуры является освобождение русла артерии, восстановление ее пропускающей способности.

Ранее в кардиологии считалось успехом достижение минимальной проходимости сосуда, сейчас — тромболизис должен приводить к нормальному кровотоку, к ограничению зоны инфаркта, сохранению функции левого желудочка и благоприятному прогнозу для пациента.

Раннее проведение терапии

Кардиологи, назначающие тромболизис, предупреждают о том, что очень важен первый час после перекрытия тромбом артерии при инфаркте. Если на протяжении этого времени начать вводить тромболитик, можно избежать немедленной летальности и случаев смерти на протяжении первого года после инфаркта миокарда. Тромболитическая терапия позволяет избежать разрыва перегородки между желудочками, желудочковых аритмий, кардиогенного шока.

Поздний тромболизис

Начатый на протяжении часа тромболизис, названный ранним, наиболее эффективен. Время, на протяжении которого можно спасти ткани миокарда — 1-3 часа. Тромболитическая терапия, начатая не протяжении 3-6 часов уже не так эффективна, но тоже снижает летальность. Даже по прошествии 6-12 часов тромболизис не считается бесполезным.

Особенно, если сохраняется болевой синдром. Особенное значение придается этой процедуре при переднем инфаркте, когда кардиограмма показывает обширное повреждение миокарда. Доказано, что тромболизис влияет на выживаемость при инфаркте миокарда независимо от возраста.

Исследования накопили достаточно данных для того, чтобы сделать следующий вывод: поздний тромболизис, восстанавливая перфузию, положительно сказывается на функции левого желудочка, что улучшает выживаемость. И причиной является не только ограничение зоны, которая охватывается при инфаркте, а заживление миокарда, его сократимость, обходной кровоток.

Зона сердца не подвергается критическому растягиванию, реже возникают аритмии. При так называемом состоянии уснувшего миокарда, когда его сократимость снижена, а проходимость почти отсутствует, возможно устранение стеноза.

История применения тромболитической терапии

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%. Если тромболизис начинали на протяжении 1-3 часов, смертность снижалась на 25%, 3-6 часов — на 18%.

Позднее результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100 тысяч больных показало снижение смертности на 10-50%. Тромболитическая терапия продемонстрировала восстановление проходимости артерии, ограничение отмершей зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, уменьшение случаев осложнений в виде аневризм, повышение электрической стабильности миокарда.

Показания к проведению терапии

Показания, по которым назначается тромболизис:

  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.

Обычно временной интервал между появлением симптомов и проведением терапии — 12 часов.

Противопоказания к выполнению лизиса тромбов

  • внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
  • высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
  • черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
  • пептическая язва желудка в активном состоянии;
  • подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
  • аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.
  • любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
  • геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
  • сахарный диабет;
  • печеночная или почечная недостаточность;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие активной инфекции;
  • применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Как оценивается эффективность терапии

Коронография показывает, что тромболизис происходит не в виде смывания слоев и постепенного уменьшения тромба, а в виде появления в нем отверстий. Одновременно идет процесс восстановления тромба. Терапия тогда эффективна, когда тромболизис идет быстрее, чем восстановление. У части больных при инфаркте может наблюдаться повторное тромбирование.

что даёт проведение тромболизиса на догоспитальном этапе

Оценка эффективности возможна благодаря проведению анализа крови, кардиограммы. Положительной динамикой считается уменьшение боли. Через полтора часа после того, как начался тромболизис, проводится ангиография. В большинстве случаев она показывает увеличение проходимости пораженной коронарной артерии.

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, разработанной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровообращения:

  • степень 0 — контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 — контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 — контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 — контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Эффективный тромболизис зависит от нескольких факторов. Главные из них — раннее начало терапии и режим введения препарата.

Автор материала: Бурмистров Алексей — врач кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

Использованные источники: prososud.ru